轮椅特殊背垫评价表.DOC

表2-4 輪椅特殊背墊 一、學生基本資料 學校名稱 學生姓名 性別 □男 □女 年級班別 年 班 出生日期 年 月 日 二、身體功能評估 1.與輔具使用之相關診斷(至多三項)： □腦性麻痺或發展遲緩 □肌肉萎縮症 □運動神經元疾病 □脊髓損傷 □下肢骨折或截肢 □關節炎 □心肺功能疾病 □小兒麻痺 □其他 2.身體尺寸量測 □正常或無明顯變形 □受重力作用時彎曲變形，但平躺時可回復 □脊柱側彎 (Scoliosis)：□” C ”型 □” S ”型； □部分可調整 □完全固定變形 主彎的角度： 度；主彎的頂點在： 位置 □脊柱後彎 (Hyperkyphosis) □脊柱前彎 (Hyperlordosis) □脊柱旋轉（Vertebral rotation） 5. 骨盆變形：（可複選） □正常 □向前傾∕後傾 □向右∕左傾斜 □向右∕左旋轉 6.軀幹控制能力：□良好 □尚可 □不佳 □無法控制 7.上肢活動需求： □需要推動輪椅 □需要控制搖桿 □經常需要伸到後方取物 □無明顯功能 8背墊操作能力： a.移位時放置或移除背墊的能力：□可獨立完成 □需照顧者協助 b.移除或設置軀幹側支撐的能力：□可獨立完成 □需照顧者協助 c.扣緊或鬆開胸部固定帶的能力：□可獨立完成 □需照顧者協助 9.感覺功能：□正常 □表達困難 □異常，部位： 10.肌肉張力：□正常 □異常：□頭/頸 □軀幹 □上肢 □下肢 （□低張 □高張 □其他 ） 11.壓瘡部位 □無 □一年內曾發生 □現有，部位 ______ 大小：____公分 × ____公分 分級：□I (皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印皮膚有水泡或紅疹傷到真皮層皮膚層全部受傷深到皮下組織或脂肪深肌膜、肌肉甚至深及骨頭 1.使用目的與活動需求(可複選)：□日常生活 □醫療 □就學 □休閒與運動 □其他 2.背墊相關使用情形： a.現有背墊種類： □無 □泡棉背墊 □量身訂製泡棉背墊 □底層附加泡棉的凝膠墊 □填充式氣囊背墊 □預先成形的適形泡棉墊，含硬底座及快速拆裝機構 □其他： b.目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要準備另一塊於不同輪椅使用 □部分損壞或需要調整，可進行修復或調整 3.目前使用的輪椅現況： a.輪椅形式： □他人推動式輪椅（□規格化產品／□量製） □自行推動式輪椅（□規格化產品/□量製） □電動輪椅 □其他 b.背靠桿距離： 吋；背靠桿間的支撐面： □無 □布面 □其他： 4.建議背墊類別：(目前中心種類有限，若考量其他類別背墊，可向中心建議採購。) a.材質 □1.單純使用輪椅側支撐架，無須背墊使用。（選此項者直接跳填第5項「配件」即可） □2.單純泡棉背墊 □3.凝膠墊，種類：□固態或顆粒凝膠 □流體凝膠（如Jay）； 搭配泡棉底座：□有 □無 □4.填充式氣囊氣背座（如VICAIR）；搭配泡棉底座：□有 □無 □5.一般充氣背墊；搭配泡棉底座：□有 □無 □6.其他： (例如：量製型適形背墊硬式型型其他 評估人員 簽名 職稱 評估日期 年 月 日 聯絡電話 E-Mail 1 修改自 行政院衛生署《全國輔具使用現況調查研究》輪椅特殊背墊