个案评量表.doc

学生问题行为评量表 洪丽瑜/台湾师范大学 下列叙述乃是针对学生的问题行为之描述，请依照您对学生的了解，在下列每个问题行为的四个选项：“总是如此”、“经常如此”、“很少如此”和“从不如此”中，选出一个最适合描述这个学生行为的出现频率，并在该选项下的□打√。 学校： JL小学 班级： 一年级一班 姓名： 王XX 性别： 男 出生年月： 2000.05 主要问题行为： 注意力不集中,好动,干扰同学,影响教师教学 他行为问题持续多久： □一个月内 □三个月内 □半年以内 √半年以上 评量者姓名： 杨XX 与学生关系： 师生 评量日期： 2007 年 04 月 27 日 总是如此 经常如此 很少如此 从不如此 1.当被要求坐好时，他无法坐好。 √ □ □ □ 2.从事较危险的活动，但并不是因为寻找刺激，如：冲过马路前未看左右两方来车。 □ √ □ □ 3.在一件事未做完前就换做另一件事。 □ √ □ □ 4.难以照着别人的指示做事，例如不能完成指定的家务工作，但并不是因为他故意反抗或听不懂指示。 √ □ □ □ 5.无法安静地玩。 □ √ □ □ 6.在游戏或团体活动中，难以耐心等待轮到自己的机会。 √ □ □ □ 7.话很多。 □ √ □ □ 8.无论在学校或是家里，丢掉或找不到个人所需的东西，例如玩具、铅笔、书或作业等。 √ □ □ □ 9.在未听完问题或未看完问题前就说出答案。 □ √ □ □ 10.难以在一件事情或一项活动上专注太久。 √ □ □ □ 11.侵犯或打扰别人，例如随意插入别的小孩的活动。 □ √ □ □ 12.很容易为外在的事情所分心。 √ □ □ □ 13.手脚动个不停或在椅子上坐不住。 √ □ □ □ 14.好像并不注意听别人对他所说的话。 √ □ □ □ 过动问题行为评量表 洪俪瑜 国立台湾师范大学特殊教育系 本评量表主要在评量有关过动问题行为，下列问题的描述，请依照您对受评者的了解，下列每个问题行为后的四个选项中：“总是如此”、“经常如此”、“很少如此”和“从不如此”等，选出一个适合受评者的行为表现的频率，如果受评者出现该问题的频率非常高，几乎每天都出现，则请在“总是如此”栏的□打√；如果受评者常表现该问题，但也偶尔不会如此，则请在“经常如此”栏下的□打√；如果受评者不常出现该问题，则请选择“很少如此”并在该项下的□打√；如果受评者从求出现该问题，或几乎没有，则请选择“从不如此”。 　　如果对受评者的部分问题情境，您因未观察到而无法判断，您可以先待观察一段时候再填，或根据您对他的了解或他人的描述作判断，如果真的无法判断则在题号前打“？”，请尽量不要打“？”以免影响此量表之解释。 ［基本资料］ 姓名：王XX　　　　学校名称：JL小学　　　　　 班级：一年一班　　 性别：√男　□女　　　出生年月日：2000年5月21日 年龄：7岁 他过动或不专注的问题持续多久了？ □不到一个月 □一个月到半年 □半年到一年 √一年以上 大约在什么时候，开始有人发现他有过去或不专注的问题？ □上幼稚园前 √幼稚园时 □小学一年级 □小学二年级 □小学三年级 □小学三年级以上： □其他（约几岁？4岁） 目前主要的问题行为有哪些？ √干扰教师教学 □人际关系不佳 □无法学习 □学业表现差 □违规行为 □高焦虑、紧张 □攻击、破坏 □其他（ ） 评量者姓名：龚XX 与受评者的关系：母子 [评量项目] 总是如此 经常如此 很少如此 从不如此 1.很难注意细节、或在学校功课、活动上会因粗心而犯错。 √ □ □ □ 2.无法在功课、游戏或一件事上持续注意力太久。 □ √ □ □ 3.表现得像不注意听别人对他（她）说话的样子。 □ √ □ □ 4.无法遵循指示，或是完成学校功课与其他指定的工作，但并不是故意反抗或听不懂指示而无法完成的。 □ □ √ □ 总是如此 经常如此 很少如此 从不如此 5.很难把事情或活动处理得有条有理。 □ √ □ □ 6.对需要持续花尽力的活动，会表现逃避或强烈的不喜欢。 □ □ √ □ 7.遗失（或遗忘）一些重要的东西（如作业、铅笔、书本、文具或活动所需要的东西）。 □ □ √ □ 8.容易为外界的刺激所干扰而分心。