中华人民共和国残疾评定表（视力）.DOC

中华人民共和国残疾评定表（视力） 省（自治区、直辖市） 市（地） 申请人姓名 申请人身份证 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 视力残疾 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍 2. 白内障 3. 青光眼 4. 沙眼 5. 角膜病 6. 视神经病变 7. 视网膜、色素膜病变 8. 屈光不正 9. 弱视 10. 外伤 11. 中毒 12. 其他 13. 原因不明 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 县（市、区） 指定医院定结残疾类别：残疾等级：定医师： 章 年 月 日 县市、区级残联审 意 见 初审人：盖章 年 月 日 残联审核 意 见 审核人：盖章 年 月 日 备注 辽宁省残疾人联合会统制 贴照片处 （2寸近照）