中华慈善总会多吉美患者援助项目 肝癌项目申请人医学条件确.PDF

中华慈善总会多吉美患者援助项目 肝癌项目申请人医学条件确认表 患者姓名 性 别 身份证号 年 龄 联系地址 联系电话 医院名称 医生姓名 疾病诊断 肿瘤病理类型 肝癌诊断时间 BCLC 分期 B 期 C 期 既往治疗措施 手术，次数（ ）；血管介入，次数（ ）；局部消融，次数（ ）；其他 AFP （μg/L） 肝炎背景 无 乙肝 丙肝 其他 可测量病灶 有 无 不可手术切除 是 否 肝内肿瘤 有 无 肿瘤最大径（ ）cm 肿瘤数量 （ ）个 目前肿瘤情况 远处转移 有 无 转移部位：肺 骨 淋巴结 其他 血管侵犯 有 无 门静脉主干 门静脉分支 腔静脉 其他 其他情况 多吉美治疗开始时间 年 月 日 多吉美起始剂量 400mg BID QD QOD 多吉美治疗第3-5 周疗效 CR PR 400mg BID QD QOD 目前多吉美剂量 （按mRECIST/RECIST1.1 评价） SD PD 其他： 手足皮肤反应 级； 高血压 级； 腹泻 级 ； 药物相关的不良反应 其他： 出现无法耐受的不良反应 是 否 参数 1 分 2 分 3 分 脑病阶段 0 期或无  1-2 期/ 中度  3-4 期/重度  腹水 无  轻度  中等  总胆红素 (mg/dL) ＜2.0 2.0-3.0 ＞3.0    (μmol/L) ＜34 34-51 ＞51 肝功能分级 白蛋白 (g/dL) ＞3.5 2.8-3.5 ＜2.8    Child-Pugh (g/L) ＞35 28-35 ＜28 PT 延长 (秒) 1-4 （不含4 ） 4-6 ＞6