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上海市特种设备监督检验技术研究院 锅炉安装监督检验申请报验确认单 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 任务编号： 使用单位名称　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　　厂休日　　　　 使用单位地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　 设备安装地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　 设备管理部门　　　　　　　　管理员　　　　　　组织机构代码　　　　　　　　 安装单位　　　　　　　　　　　　　联系人　　　　　　电话　　　　　　　　　 制造单位　 　　　　 　　　 设备产地：□进口 □国产　制造年月　　　　　　 产品出厂编号　　　 　　　 设备型号　　　　 设备级别 　 　 燃料种类 　 受热面积　　m2 工作介质　　　 　压力管道长度　　　m 额定出力　　 　T/H(MW)　额定压力　　　 Mpa 是否有分汽缸：□有 □无 锅炉房类型：　□独立　　□相连　　□楼顶　　□地下室　　□露天 基本资料确认： 　　1、锅炉安装开工告知书　　　　　　　　　　　　　　　　　　□有　/　□无 　　2、施工合同　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□有　/　□无 　　3、施工计划（施工方案）　　　　　　　　　　　　　　　　　□有　/　□无 缴款单位全称　　　　　　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　 帐号　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　联系人　　　　　 开户银行　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　缴款方式：□现金　□转帐 检验种类：□锅炉安装监督检验　　□进口锅炉安全性能检验 附加费用：□加班费　　　　　□出车费　　　　　□预收下次水质检验费 派车情况：□使用单位派车　 □检验单位派车 发票种类：□非税收入一般缴款书 　□税控发票　 总金额　　 　　元 检验部门　 　 　　 　商定检验日期　　 　　　　检验人员　　　　　 受理人员签字　　　　　　 　　 　 日期　　　　年　　月　　日 发票号码　　　　　　　财务人员签字　 日期　　　　年　　月　　日 报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。 报验人签字　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日 若检验事项变更，业务科室主任签字　　　　　　　　　 变更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日 备注： 一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。 二、检验检测机构通讯资料： 　　联系地址：怒江北路399号　　　　　　　　　　　　邮政编码：200333 　　联系电话 　　　　　　　　　传真号码质量监督电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 JL-4.701-01 上海市特种设备监督检验技术研究院 锅炉安装监督检验申请报验确认单 （设备清单） 使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 任务编号 设备制造单位（产地） 制造年月 产品出厂编号 设备型号 工作介质 额定压力(MPa) 额定出力T/H(MW) 是否有分汽缸 燃料种类 压力管道长度（m） 检验费金额