修正案申请备案表（修正案审查申请）.doc

修正案申请备案表（修正案审查申请） 申请日期 原伦理审查批件号 原知情同意书版本号 上次伦理审查（修订）日期 原方案名称及版本号 主要研究者及科室 申办者 请选择修正的内容： □ 研究过程/研究方法 □ 隐私问题 □ 研究干预 □ 受试者年龄 □ 研究人员 □ 招募材料 □ 受试者群体 □ 主要研究者 □ 资助方/申办者 □ 知情同意书/知情同意过程 □ 研究病历 □ 样本量（分中心样本量调整） □ 试验用药、医疗仪器或放射物 □ 其他：（见研究方案修改说明） 说明修正的原因 说明修正前及修正后的内容 受理秘书签名 日期 伦理委员会审查决定： 主任委员签名 日期