样本-东莞大朗.DOC

样本 xxxxxxxx餐馆 （食堂、小吃店、饮品店、集体用餐配送单位） 申 报 资 料 二〇 年 月 日 说明：申请者需按照实际情况绘制经营场所位置示意图和整体布局示意图，包括餐饮服务场所地理位置图（包括以餐饮店为中心四周25米范围的地理位置情况）及选址说明、经营场所总平面图、各类场所及功能间平面布局图、设备设施平面布局图、空调系统平面布局图和加工流程图。所有平面图必须有标题并标明尺寸。 （餐饮服务单位名称）地理位置图 以餐饮服务单位(红色字标注名称)为中心四周25米范围的地理位置情况，标明街道、商铺及工厂名称。 （餐饮服务单位名称）整体布局平面图 备注：必须标明尺寸，门口、餐厅桌椅、仓库位置等都要标出。 （餐饮服务单位名称）厨房平面图 备注：必须标明尺寸，门口、出菜口、灶台、冰箱、消毒柜等的具体位置要标出。 （餐饮服务单位名称）厨房设备一览表 序 设备名称 数量 用途 1 肉类清洗池 2个 肉类清洗 2 蔬菜清洗池 2个 蔬菜清洗 3 餐具清洗消毒池 3个 餐具清洗消毒 4 不锈钢操作台 3张 食品粗加工 5 餐具保洁间不锈钢架 2个 餐具存放保洁 6 食品仓库不锈钢架 2个 食品原料贮存 ……，以次类推；1.1中厨=1.1.1+1.1.2+1.1.3……，以次类推。 四、 姓 名 专职 □ 兼职 □ 照 片 性 别 民 族 职 务 所学专业 学 历 身份证号码 工作 简历 本人清楚了解餐饮服务食品安全管理员权利及应履行职责，承诺认真履行食品安全管理职责。 食品安全管理员签名： 年 月 日 广东省餐饮服务食品安全管理员培训证书、 本人(本单位)无聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为，无因违法被吊销《餐饮服务许可证》的情形。 特此声明！ 食品安全管理员签名： 法人代表人或负责人签名： （公 章） 年 月 日 附：《餐饮服务食品安全管理办法》相关条款 　第三十六条　申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。　　申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。 　　第三十七条　申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。　　餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。、餐饮服务从业人员健康体检合格证明 及食品安全知识培训情况说明 餐饮服务从业人员花名册 姓 名 性别 文化 程度 职 称 岗位 体检 情况 培训 情况 单位 （章） 年 月 日 说明： 1、如房屋属自己所有且取得房产证（商业用途）的，则只需提供有关房屋所有权证（商业用途）的原件（核查后退回）及复印件； ２、如房屋属自己所有但尚未取得房产证（商业用途）的，则需提供由相关部门出具的房屋所有权证明并注明属于商业用途的原件； ３、如房屋属于租赁的且房屋所有人已取得房产证（商业用途）的，则需提供房屋所有人的房产证（商业用途）的原件（核查后退回）及其复印件和租赁协议及其复印件； ４、如房屋属于租赁的但房屋所有人尚未取得房产证（商业用途）的，则需提供由相关部门出具的房屋所有权证明且注明属于商业用途的原件，并提交租赁协议及复印件。 、 食品安全管理员 身份证复印件 法人代表人或负责人 身份证复印件 委托人身份证（复印件） 被委托人身份证（复印件）