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心血管系统疾病危重症患者的监护 包医二附院ICU 冯岳 第一节循环系统的监护技术 一.心电监护 心脏病变→ 心肌电活动的变化→ 心电图波形的改变 （一）心电监护的目的 1.及时发现各种心律失常 主要目的 2.及时发现心肌损害 ST段、Q波的改变 3.监测电解质紊乱情况 电解质紊乱影响心脏电生理，发生心律失常。 （二）床边多功能心电监护仪的基本功能 1.显示、记录和打印心电图波形和心率数字。 2.图像冻结功能。 3.数小时的心电图趋势显示和记录。 4.异常心率报警功能。 （三）心电监护导联 右上：右锁骨中线第二肋间 左上：左锁骨中线第二肋间 左下：左腋中线第五肋间 （四）操作步骤 1.解释说明 2.连接电源 3.选好电极安放位置 4.清洁皮肤 5.安放电极 6.操作时注意患者保暖，监护超过72小时要更换电极位置，避免皮肤损伤。 （五）造成心电监测伪差的因素 1.交流电的干扰 2.肌电干扰 3.线路连接不良 4.电极位置放置不当 （六）监护要点 1.放置电极前，清洁局部皮肤，连好导线，避免电极脱落。 2.选择最佳监护导联放置部位，通常选 Ⅱ导联。 3.放置导联电极时，应暴露一定范围的心前区，不影响做心电图、电除颤。 4.注意避免各种干扰所致的伪差。 5.只用于监测，不能做诊断用途。 二、血流动力学监护 血流动力学：或称血液动力学，是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。 血流动力学监护：通过有创或无创的手段对各种压力、波形、心排量、动静脉血气、氧合等数据进行测量和分析以判断患者循环功能状态的技术。 （一）血压监测 无创血压监测 间接血压监测 有创血压监测：是最常用的直接测压方法。 是指在动脉内置管，连续监测收缩压、舒张压和平均动脉压的方法。 适应症 外科危重病人和复杂的大手术 体外循环心内直视手术 低温和控制性降压术 严重高血压和心肌梗死 各类重症休克 心肺复苏后 测压途径 桡动脉(首选) 股动脉 足背动脉 肱动脉 测压方法 1.Allen’s test： 同时压迫桡、尺动脉 不断抓握动作直至手指发白 放开尺动脉 肢端色泽在5-7秒恢复 Allen’s test 测压方法 2.测压导管系统内充满稀肝素 3.压力换能器位于心脏平面 4.通大气,调零 5.定时冲洗管道 3.监测指标值及临床意义 （1）血压正常值及其波形 直接测压较间接测压高(5-20mmHg) 桡动脉平均压：80mmHg±10mmHg 小儿：70mmHg 正确的动脉压波形 快速上升 收缩期开始 重搏切迹 主动脉瓣关闭 收缩结束舒张期开始 舒张末期 波形最低点 （2）临床意义 动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。 反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。 指导容量治疗 异常动脉压波形及其临床意义 多见于心脏手术后主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭 异常动脉压波形及其临床意义 常见于心脏手术后低排血量、心衰或主动脉瓣狭窄患者 异常动脉压波形及其临床意义 多见于心脏手术后主动脉瓣关闭不全 异常动脉压波形及其临床意义 多见于左心衰竭 异常动脉压波形及其临床意义 心律失常，常见于二联律、房颤 4.监护要点 防止血栓形成：连续或经常肝素冲洗 防止远端肢体缺血、坏死 保持测压管道通畅 防止气栓栓塞 防止感染：无 菌操作 防止局部出血、血肿形成动脉瘤 （二）中心静脉压监测 是指上、下腔静脉与右心房交界处的压力。反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关。不能反映左心功能。 中心静脉压监测 临床常用穿刺路径： 右颈内静脉；锁骨下静脉；股静脉 适应证 严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。 各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。 需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。 需接受大量、快速输血补液的病人。 开放式中心静脉压测量法 零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。 确定管道通畅：①回血好。②液面随呼吸上、下波动。 测压： ①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。 ②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。 ③调节三通，关闭测压管，开放输液通路。 3.临床意义及监护要点 CVP的正常值为5~l2cmH2O。 如果CVP 2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或