感染病例-21化脑.ppt

感染性病例 病例摘要-现病史 患儿，男， 11岁， 主因“发热伴咽痛6d”入院。 患儿于入院前6d因受凉后出现咽痛，伴发热，体温37.6·C，自服头孢氨苄及中药治疗，效果不明显。入院前2d，患儿体温上升，最高达40·C，伴头痛及非喷射性呕吐。为进一步诊治而入院。 病例摘要-现病史 患儿病后精神反应好，无腹痛、腹泻，无皮疹，病前无外伤史， 曾有腹泻病史。 病例摘要-个人史及家族史 既往体健， 无反复呼吸道及消化道感染史。 病例摘要—辅助检查 血常规:白细胞3.l×109/L，中性粒细胞0.46，淋巴细胞0.52，血红蛋白119g/L.血小板191×109/L， CRP 154mg/Lo EBV-IgM阳性。 病例摘要—治疗经过 入院时考虑为化脓性扁桃体炎、传染性单核细胞增多症的可能性大， 给予阿莫西林+更昔洛韦治疗1d， 患儿体温仍高，频繁呕吐，精神反应差，并出现脑膜剌激征，遂行血培养及腰穿检查，脑脊液常规、生化大致正常， 因不除外化脓性脑膜炎，遂改为氟氧头孢钠抗感染。 病例摘要—治疗经过 入院第3天患儿出现腹泻，呈稀水样便，黄绿色，每日10余次，便常规检查正常。 次日出现脓血便，并逐渐出现腹痛、腹胀，拒按，压痛、反跳痛阳性，肠鸣音减弱; 并出现红色充血性皮疹，继之出现疱疹;查体呼吸30 ~40/min，心率130/min，心音低钝: 血压降至60/15mmHg，伴有口渴、烦躁及少尿。复查便常规:隐血(+)，白细胞30/HP、红细胞10/HP; 病例摘要—治疗经过 腹立位片、腹B超提示肝大，胆囊内可见絮状物，胰腺肿胀，肠壁肿胀，厚度可达1cm，肠系膜增厚; 胸部X线提示有肺水肿，双肺小斑片状阴影，心影丰满。 腹穿仅有少许胶冻样液体，送培养。 外科会诊除外急腹症，考虑败血症、低血容量性休克及感染中毒性休克， 病例摘要—治疗经过 外科会诊除外急腹症，考虑败血症、低血容量性休克及感染中毒性休克， 给予扩容及多巴胺、多巴酚丁胺治疗， 改用万古霉素抗感染， 氢化可的松每次50mg/kg，每6小时1次， 以及丙种球蛋白治疗，并加用氯联酮强心，减少心肌耗氧量。 病例摘要—治疗经过 经上述治疗后患儿血压仍无法维持， 遂转入lCU继续治疗。 入院后查红细胞沉降率正常: 心电图及超声心动图未见明显异常; 入院第5天血及腹腔穿刺液培养回报均为铜绿假单胞菌，故该患儿铜绿假单胞菌败由症诊断明确。 病例分析—病例特点 ①学龄儿童，急性起病: ②临床表现为发热， 咽痛，入院后其症状逐渐加重，感染中毒症状明显，并逐渐出现休克表现; ③病程中伴有皮疹; ④足月顺产，新生儿期健康，既往体健，否认反复感染病史: 病例分析—病例特点 ⑤查体营养发育良好，咽充血，扁桃体肿大，可见白色分泌物; ⑥血常规白细胞总数降低，CRP显著升高， 血培养及腹腔穿刺液培养均为铜绿假单胞菌。 铜绿假单胞菌败血症诊断明确。 病例分析—病例特点 铜绿假单胞菌为革兰阴性杆菌，由于它是人体的正常菌群之一，很少引起健康人的感染，而多发生于有基础病变的患者。 但是少部分铜绿假单胞菌败血症为社区获得性感染。 病例分析—病例特点 社区获得性铜绿假单胞菌败血症的诊断标准： 为入院时血培养阳性， 之前无住院病史， 既往健康， 无基础疾病， 病前无激素治疗及动脉插管。 男童居多。 常发生于高温季节(5~10月份的发病率较高)， 发热及腹泻为本病最常见的两个初始症状。 病例分析—病例特点 约一半的患儿入院时有白细胞降低﹤5 X 109/U。 本患儿为11岁男孩， 夏秋季发病， 以发热为主要表现， 病前有腹泻病史， 入院时白细胞降低，故其表现与社区获得性铜绿假单胞菌败血症相符。 病例分析—病例特点 铜绿假单胞菌血症病情进展迅速，预后差，病死率高， 根据国外文献报道院内获得性铜绿假单胞菌败血症病死率为25%， 而社区获得性铜绿假单胞菌败血症的病死率为11.5%。 因此早期、快速诊断，及时有效治疗至关重要。 虽然血培养阳性是诊断本病的金标准，但培养阳性率低，且费时。 病例分析—病例特点 目前有使用聚合酶链反应检测铜绿假单胞菌外膜脂蛋白1 (Qpr I)基因片段进行早期诊断的报道，其敏感性及特异性均为100%。 关于治疗，提倡早期、及时应用敏感抗生素，保护重要脏器功能，加强支持治疗。 由于有效抗生素治疗的延迟与高病死率相关，因此对于夏季，如果患儿特别是男童，在发热和腹泻后数天突然出现败血症的临床表现，应经验性使用氨基糖甙类和(或)抗假单胞β-内酰胺类抗生素。 病例分析—病例特点 铜绿假单胞菌具有天然和获得性耐药性，即对多重药物有天然耐药，也易在应用抗生素后发生获得性的耐药。 铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢他定、环丙沙星和阿米卡星的耐药率最低。 病例分析—发病机制 因铜