「兵库県容器保安管理指针（案）」.doc

［参考資料］一般高圧ガス引渡先保安台帳　　　　　　　　　　　 【医療用途を除く消費事業者及び販売業者】 得意先コード 引渡先 名称 MAP] http:// 所在地 〒　　　- 連絡先 TEL FAX 消費情報 許認可状況 □製造 □製造 □貯蔵 □貯蔵 □特定消費 □ 責任者 保安責任者 □容器受払責任者 □ローリー受入責任者 部署役職 氏名 連絡 部署役職 氏名 連絡 部署役職 氏名 連絡 [e-mailto:] [e-mailto:] 契約 売買基 本契約 年　月 □容器貸 借契約 年　月 □ ????協定書 年　月 □ 管理委託 代理登録 年　月 本 □貸与設備明細 貸与開始日 設備明細 貸与契約 年　月　日 有 無 年　月　日 有 無 年　月　日 有無 年　月　日 有 無 置場距離 第一種 m 第二種 m □事業所内　　□現場持出 ※高圧ガスの引渡し先において、引渡し先での保安責任者（旧書式での「取扱い責任者」）は必ず記入し、容器での提供先は容器受払責任者を、ローリーによる提供先にはローリー受入れ責任者の選任を要請する。 ※置場距離は、それぞれ第一種に容器置場から直近の第一種保安物件までの、第二種に第二種保安物件までの距離を記載する。 消費の形態 ＭＳＤＳ 引き渡すガス 引渡方法 使用の状態等 消費の方法 指導 場所 消費の目的 配達 直送 店頭 代納 置場その他 溶断 燃料 等 その他 単瓶 集合装置 ＬＧＣ カードル 開放容器 その他 □MSDS電子配布への了解 液化石油ガスを販売する 場合につける図面等 □別添 圧縮天然ガスを燃料の用に供する一般消費者に販売する場合につける図面やその他のガスの供給についての資料等 □別添 ※引き渡すガスごとに、ＭＳＤＳの配布、その他の合致する項目に○をつける。「指導」は引渡しの状況が適法でない場合などで、消費事業者に指導などを行った場合、当該欄に○を付け、裏面に詳細を記録する。 一般高圧ガス引渡先保安台帳（裏面） 【医療用途を除く消費事業者及び販売業者】 □取引先が販売業者の場合 届出　　　　　年　　月　　日 販売責任者 名 （販売主任者） ※高圧ガスの引渡し先が販売業者等の場合で、引き渡した高圧ガスを再販する場合には、その販売するガスに応じて、そのガスの届出ごとに販売主任者などを記録しておく。 周知記録 周知が □要／ □不要 な引渡先 周知日付 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 周知日付 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 保安情報の 周知方法の確認 冊子?書類　　　　　　　□回覧　 　　　　　　　□吊下げ?据置き □会議?講習 □その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ポスターちらし類 　　□貼出など　 ※周知文書を配布した場合は、周知文書に添付の周知文書受領書を保存し、配布年月日をここに転記する。 保安事項記録欄 点検?保安に関する事項 対応措置 対象者 別添 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 年　月　日 ※保安記録記載事項 　　引渡し先に対して行った保安上の指導、助言、あるいは高圧ガスにかかる事故、災害の状況、及び容器、配管、施設など異常の有無及びそれに対してとった措置、その他保安上の資料となる事項。（指導フォーム、事故報告、教育報告などを添付してください） 保安責任者 年　月　日～ 年　月　日～ 年　月　日～ 年　月　日～ 年　月　日～ 年　月　日～ 年　月　日～ 年　月　日～ 年　月　日～ 年　月　日～ 得意先コード 引渡先 名称