台湾平面显示器材料及元件产业协会入会申请书(92年度).doc

生質材料產業化聯誼會團體會員入會申請書 公司全銜（中文）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 公司全銜（英文）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 地址（中文）：□□□-□□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話：　　　　　　　　　傳真：　　　　　 公司網址： 　　　 　 負責人姓名：　　　　　　　　　　 　　　　 職稱：　　　　　　　　　　　　　　　 主要產品及營業項目（中/英文）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 產業別：□化工業 □材料業 □ICT產業 □其他__________ 1.會員代表：　　 　　　　　　　　　　　部門：　 職稱：　　　　　　　 電話：　 　　　　　分機： 　傳真：　　　　　　　　e-mail：　　　　　　　　　　　 地址：□□□-□□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2.會員代表：　　 　　　　　　　　　　　部門：　 職稱：　　　　　　　 電話：　 　　　　　分機： 　傳真：　　　　　　　　e-mail：　　　　　　　　　　　 地址：□□□-□□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 生質材料產業化聯誼會網站(可自設)〔帳號：　　　　　　　 　　／密碼：　　　　 　　　　　〕 聯絡窗口 姓名： 職稱： 電話：　 　 　 　　分機： 　 手機：　　　　　　　　　 傳真：　　　 　　 e-mail：　　 　　　　　　　　　 地址：□□□-□□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ______________________________公司(下稱本公司)為申請成為生質材料產業化聯誼會會員，對於 貴聯誼會之存款與匯款、行銷、法人或團體對股東、會員(含股東、會員指派之代表)、董事、監察人、理事、監事或其他成員名冊之內部管理、商業與技術資訊、會議管理、資(通)訊服務、資(通)訊與資料庫管理、調查、統計與研究分析及其他諮詢與顧問服務之特定目的，特此確認本公司之會員代表及聯絡窗口等人，已知悉並同意由本公司提供其上述個人資料與 貴聯誼會，且 貴聯誼會得於前述特定目的內蒐集、處理及利用會員代表及聯絡窗口等人之個資。 此致 生質材料產業化聯誼會 申請公司章：　　　　　　　　　　　　 負責人簽章：_____________________________※填寫申請書時請字體端正或以電腦打字尤佳 本公司申請加入聯誼會會員並同意一次繳納入會費新台幣壹萬元及常年會費貳萬元整，並派員參與聯誼會各項活動。 請先將申請書填妥完畢並繳納入會費及常年會費後以掛號郵寄至新竹縣竹東鎮中興路四段195號館4室姐收，即可取得會員之資格。 本案聯絡人：TEL：03-18175劉小姐：5915256張小姐 / FAX：03-5829603 IreneLiu@itri.org.tw 中 華 民 國 年 月 日 本申請6年7月21日