李东芳-神经科门急诊常见的发作性精神情感障碍2012.10.27医师协会讲座.ppt

心因性非癫痫样发作（PNES） 概念：PNES是因情感或心理障碍所致的类似癫痫样发作性感觉、运动、行为及自主神经功能的紊乱，但缺乏癫痫的特征性临床表现及脑电图上的痫样放电。 与癫痫发作的病因不同，精神因素导致发作的，是在心理冲突或精神因素作用下的一种躯体化表现形式。 流行病学： 普通人群发病率：1.4/10万-3/10万（有的报道3/10万-33/10万），约为癫痫发病率的4%以上，且占“难治性癫痫”人群的20%左右。 发病年龄：多见于10～40岁，20～30岁为发病高峰，尽管4岁以下，70岁以上发病者也有报道，但发病率低。 国外：男女比例：1:3（女性遭受性虐待，男性因工作及生活压力相关因素成为PNES更常见；合并创伤后应激障碍的PNES患者以男性多见，尤其是在军人中更为突出。） 国内：男女比例相当，多与生活或工作压力、内心冲突及突然的变故有关。 心因性非癫痫样发作（PNES） 病因、机制不清 目前认为由多种可能的或确定的心理因素相互作用而导致（特别是儿童期生活经历、教育和环境） 心因性发作患者大多数（60%以上）合并其他精神障碍，最多见的焦虑、抑郁、情感化或创伤后心理应激障碍等 心因性非癫痫样发作（PNES） 易感因素 ①个性及人格因素 ②神经心理及认知因素 ③精神病理学因素 ④创伤因素 ⑤神经生物学因素 心因性非癫痫样发作（PNES） 临床表现 表现为明显的躯体症状或明显的情感障碍。 变化多样。 以反复发作性为特征。 多数患者具有模拟性特点。 心因性非癫痫样发作（PNES） 主要特征： ①精神因素是导致发作的根本原因（可以有不同的心理过程） ②突然发作性的运动、感觉、自主神经或行为的改变； ③临床表现与癫痫相似，易误诊为癫痫； ④缺乏癫痫发作的电生理特征，即缺乏发作期或发作间期癫痫的特征性脑电图变化； ⑤不能用躯体性疾病解释的发作； ⑥发作过程为无意识性发作，不能随意控制； ⑦通常发作有时限性，常为自限性。 心因性非癫痫样发作（PNES） 诊断： 极易误诊，70%以上误诊为癫痫而抗癫痫治疗；难治性癫痫中20%是心因性发作，1/3的发作时间延长的心因性发作接受癫痫持续状态的治疗。 诊断主要病史、临床特点、以及不能用躯体疾病来解释的发作。 和癫痫鉴别主要三方面：发作频度、脑电图和药物反应，特别是发作期视频脑电监测（金标准）。心因性发作较频繁，持续时间较长，抗癫痫药无效，发作时脑电图无痫样放电。 有特例，与癫痫共病 心因性非癫痫样发作（PNES） 心因性发作-病例 患者女,18岁。因发作性左手无力2年余入院。患者2年来发作性左手无力,每次约1~10min,有时伴左腿无力,发作前有心慌4~5min。有时发作自头部不适开始,有时头痛,部位不固定。入院前10d发作了4次。有时发作性头晕,自觉身体飘在空中。有时发作性全身麻木,听声音似乎在遥远的地方。查体:神经系统检查未见异常体征。头颅MRI:侧脑室周围可疑信号。脑电图:间期正常;发作期脑电图检查,期间虽有突发头痛,但部位不确定,自诉左侧肢体麻木且左上肢不能主动运动,但肌张力未减低,持续30min左右,停止脑电图监测后缓解。发作前和发作期的脑电图除了晃动和肌电伪差外均未见明显异常波。 考虑“心因性非痫性发作” 处理原则： 与患者一起探寻病因； 门诊治疗与住院治疗相结合； “谈话治疗”与行为治疗相结合 心理治疗（最有效） 心因性非癫痫样发作（PNES） 发作性低血糖 胰岛β细胞瘤： 可以表现为发作性精神异常，可为唯一的症状、首发的或主要的症状； 发作间歇期完全正常，发作时间较为固定； 发作时脑电图未见痫样放电。 患者症状的严重性与血糖降低的速度、血糖值及个体反应性有关。 但半数患者可有癫痫样发作、意识障碍，当影响到颞叶及海马时，可出现精神运动性癫痫。 胰岛β细胞瘤-病例 患者，女，37岁。因发作性大喊大叫、昏睡伴记忆减退10月余住院。患者发作形式表现为:1、发作性大喊大叫、烦躁不安，每次持续12-24小时，自行缓解；2、发作性双眼向上凝视、意识丧失，无抽搐、二便失禁，持续数分，能自行缓解；3、常于清晨昏睡，需家人反复唤醒。每次发作无明显饥饿感、肢冷出汗、无力、心悸等；发作后均不能记忆。近月余发作频繁，伴记忆减退。 入院查体：（-）。精神检查：神清，定向准确，无明显感知觉及思维障碍，情感平淡， 近记忆减退，对发病情况均不能回忆。 实验室检查：空腹血糖1.8mmol/L，餐后血糖3.2-4.5mmol/L，血胰岛素浓度：58.14uIU/ml（正常值〈22.7 uIU/ml）。 头颅MRI示:左侧脑室囊肿,无压迫症状 腹部B超及腹部CT均未见异常。 腹部薄层CT提示胰腺占位 予手术切除。病理诊断