MEDI-CAL 所需的有关收入和财产的补充资讯 - California Department.PDF

State of California Health and Human Services Agency Department of Health Care Services MEDI-CAL 所需的有關收入和財產的補充資訊 我們還在評定您的 Medi-Cal 合格性並需要一些額外的資訊。請為您家庭中的所有人回答下述問題。這包括您自己、 您的配偶、跟您生活在一起的或暫時遠離您家庭的 21 歲以下的子女，比如上學或工作或住院等情況。 個案姓名： 個案編號： 工作人員姓名： 工作人員電話號碼： 寄出日期： 寄回本表的截止日期： 所需的有關家庭的補充資訊 需要下述額外的資訊。僅回答本頁上適合您或您家庭成員的問題。 如果您或您的家庭一員已合法結婚但目前不與配偶住在一起，請在此勾選。 如果您在方框內勾選，請列出不與其配偶住在一起的家庭成員的姓名。 如果您或您家庭一員是繼父/繼母，請在此勾選。 如果您在方框內勾選，請列出： 繼父/繼母的姓名： 該繼父/繼母的子女： 如果家庭一員是一個孩子，並且由一個親戚、而不是由其父母照顧，而且該親戚與您同住，請在此勾選。 如果您在方框內勾選，請列出： 照護親戚的姓名： 被照顧的孩子姓名： MC 604 IPS CHI (5/14) Page 1 of 7 告訴我們有關您收入和支出的情況 告訴我們有關您收入和支出的情況，包括您自己、您的配偶、跟您生活在一起的或暫時遠離您家庭的 21 歲以下的 子女，比如上學或工作或住院等情況。 收入 如果您家庭中的任何人收到下述類型的收入，請勾選「是 」或「否 」。 請勾選每一種收入類型 。 殘障金 是 否 退伍軍人福利金 是 否 子女撫養費 是 否 饋贈金 是 否 如果您對上述任一問題的回答是「是 」，請隨本表附上收入證明。可用作證明的文件例子包括：來自 Social Security Administration 、Veteran’s Administration 、Employment Development Department 的信件或對帳單、法庭判令的子女 撫養費、或其他有關收入的具體資訊的書面文件。 支出 如果您家庭中的任何人可能正在支付的下述類型的支出，請勾選「是 」或「否 」。 請勾選每一種支出類型 。 已付子女撫養費 是 否 其他健康保險費 是 否 Medicare 保險費 是 否 托兒所支出 是 否 成人照護支出 是 否 教育支出 是 否 如果您對上述任一問題的回答是「是 」，請隨本表附上支出證明。可用作證明的文件例子包括：法庭判令的子女 撫養費、學費對帳單、來自 Medicare 或保險公司的對帳單、付款發票或收據、或其他有關支出的具體資訊的書面 文件。 MC 604 IPS CHI (5/14) Page 2 of 7 告訴我們有關您財產和擁有的情況 如果您家庭中的任何人有或擁有這類財物，請勾選「是 」或「否 」。 必須為家庭中的每個成員在下面第 1 條、第 2 條和第 3 條的方框內勾選 。 第 1 部分 1. 現金或未兌現的支票 是 否 若「是 」，在此列出金額 $ 2. 支票帳戶或儲蓄帳戶 是 否 若「是 」，寄給我們顯示現有餘額的銀行對帳單。 3. 您自己或家庭一員擁有的車