谵妄和躁动.ppt

谵妄和躁动 我们该如何处理？ 躁动 定义： 是术后常见的一种运动过度表现。 它是患者感觉焦虑、疼痛不适，甚至有濒死的 恐惧所引起的。 焦虑 定义： 是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐 惧。预期即将面临不良处境的一种紧张情绪，表现为 持续性精神紧张（紧张、担忧、不安全感）或发作性 惊恐状态（运动性不安、小动作增多、坐卧不宁、或 激动哭泣），常伴有自主神经功能失调表现（口干、 胸闷、心悸、出冷汗、双手震颤、厌食、便秘等）。 谵妄 定义 是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障 碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、 病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综 合征。 谵妄的临床特点 前驱期 情绪波动期间有清醒的间隔 精神的异常兴奋与改变 注意力不集中 睡眠-觉醒周期紊乱 记忆受损 思考和语言能力混乱 知觉改变 书写能力障碍 DSM-IV-TR的诊断标准 不能集中、保持或者转移对于某个事物的注意力； 认知功能的改变或者知觉障碍，并不比有痴呆倾向或者已经痴呆的患者轻； 这种知觉障碍在很短的一段时间（几小时或者几天）发展很快，而且在其中某一天有很大的波动。 病因及危险因素 脏器功能障碍引起的谵妄 戒断/韦尼克脑病，高血压脑病，低血糖，低灌注，低氧血症，颅内出血，脑膜炎/脑炎， 毒药及药物（哌替啶和抗胆碱药） 患者术前有其他疾病（如认知功能障碍，严重的疾病，视力减退）及医院有关的刺激（药物治疗）。 全身炎症反应 因其导致上述脏器功能障碍而导致谵妄的发生 病因及危险因素 70岁以上老年患者发生谵妄的危险因素包括：肢体约束带的使用 长期存在的营养不良 24小时内使用三种或者以上药物 导尿管的使用以及任何医源性事件的发生 存在的因素越多就越容易发生谵妄 （0因素，4%；1-2因素，20%；大于3因素，35%） 病因及危险因素 其他术前已存在的与围术期谵妄发生有关的因素包括：年龄70岁以上的老年人；有酗酒史的人；器官功能衰退；术前血清钠、钾或血糖水平异常；低蛋白血症；髋骨骨折手术；胸外科非心脏手术和主动脉瘤手术 术中因素包括：手术时间的延长，大出血和贫血（术后红细胞压积30%） 病因及危险因素 总体而言，预先存在的注意力和认知功能障碍，执行指令能力的衰退和抑郁与术后谵妄的发生增加有潜在的联系。血管外科手术后患者发生谵妄的几率是其他手术的2倍 评估 Ramsay (拉姆齐)评分 最常用，简单评价患者的兴奋程度 1分为不安静 烦躁 2分为安静合作 3分为嗜睡，能听从指令 4分为睡眠状态，但可唤醒 5分为呼吸反应迟钝 6分为深睡状态，呼唤不醒 其中2-4分镇静满意 5-6分过度镇静 CAM-ICU 将谵妄概括为4个特点： 急性发作，病情反复 注意力不集中 思维混乱 意识的改变 患者表现符合前2条再加上思维混乱或者意识改变就可以确诊为谵妄。 治疗 治疗：要求早期诊断和治疗主要病因。注意营养、液体、电解质平衡和加强心理支持。仅少数病人需要药物治疗以缓解痛苦和防止自伤。 预防 传统疗法 及时治疗感染 保证正常的睡眠-觉醒周期 避免使用身体约束带 尽可能使用较小的气管导管和引流管 及早给予镇痛治疗预防术后疼痛 相关科室会诊 让家属和患者多交流并让患者尽早下床活动 使患者能够充分锻炼再定向能力 药物疗法及分析 他汀类药物 一项研究表明，可减少心脏外科手术术后谵妄的发生。 另一些报道指出，他汀类药物能增加患者发生谵妄的风险。 氯胺酮 与使用安慰剂相比，使用氯胺酮进行麻醉诱导 能够减少心脏手术术后谵妄的发生 苯二氮卓类药物 常用于治疗焦虑 在病危老年患者体内的半衰期无法准确估计，老年患者长期使用可能会产生抑制，要使用最小剂量 没有明确的对照试验支持谵妄和酒精戒断治疗之间的联系 氟哌啶醇 美国精神病学协会（APA）指导用药 小剂量能够减轻老年濒危患者谵妄的严重程度，减少其发病时间 氟哌啶醇 药理作用： 一种丙基苯基酮，有强大的多巴胺D2受体粘合作用，是一种非典型的抗精神病药。 肾上腺素ɑ-1受体拮抗剂，很少引起低血压 危重患者发生椎体外系反应相对较少，可能与同时使用苯二氮卓类药物和β 受体阻滞剂有关 其他药物 ——有待进一步研究证实 静脉注射用丙戊酸盐——难治性谵妄效果不错 非典型性抗精神病药——奥氮平、利培酮 阿片类药物——哌替啶除外 右美托咪定 总结 谵妄的发生不是一个良性的结果，能增加患者的残疾率和死亡率 术后谵妄的发生与患者在ICU和住院时间延长，大量使用镇静药和身体约束带，增加意外拔出引流管和气管导管的风险，增加住院费用一集更高的死亡率密切相关 曾患谵妄的老年患者