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透析相关并发症 胡振奋 透析失衡综合征 透析失衡综合征 （dialysis diseqilibrium syn-drome，DDS） 是由于快速血液透析诱导的血脑屏障两侧渗透压的改变,以脑水肿为特征,临床表现为神经系统功能障碍的一种临床综合征。 易发生于首次透析、诱导透析以及慢性肾功能衰竭透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器患者，常出现在每次透析结束前或之后不久，发生率 3.4％～20.0％。 是在透析开始后1h至透析后半期或结束后数小时内出现的一过性的，以神经系统症状为主的综合征,持续数小时至24h后消失。 临床上大多数表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、嗜睡或烦躁不安、血压轻度升高等;症状严重者则抽搐、精神异常、昏睡、甚至昏迷和死亡。 脑电图所见为一过性的脑电波强度异常增加 透析失衡程度评估 轻度为出现头痛、乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕吐、血压升高、视力模糊和睡眠障碍； 中度为肌肉间歇性痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、嗜睡、心律失常、精神异常和惊厥； 重度失衡表现为癫痫样发作、木僵、昏迷甚至死亡。 失衡综合征的发生原因和机制 ①尿素氮等代谢产物清除过快，血液与脑组织间形成渗透压梯度差，水分进入脑组织，导致脑水肿，脑脊液压力升高。 ②脑细胞内酸中毒，血透时血中HCO3-升高快，随PH纠正，血PaCO2趋于正常，而 CO2较HCO3-易通过血脑屏障，可出现脑细胞内酸中毒。 ③特发性渗透物质：透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗透物质，引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿。此物质性质未明，其产生可能与脑细胞内Na+、K+、NH4+及氨基酸代谢异常有关。 预防措施 首次透析者，血液速度避免过快，时间不宜过长，一般不超过３小时，对于血中肌酐和尿素氮水平较高者，增加透析频率。使用小面积、低效透析器。血流量不宜太大。 对急性透析患者,不宜选用大面积高效能透析器。一般透析器在血流量200ml/min时,体外尿素氮清除率为140~175ml/min,透析膜面积为0.9~1.0m2。 维持性透析患者： 调整干体重，对有些经济困难病人强烈要求多超滤的病人，我们应当说服病人，听从医生的医属，将干体重调整在适当范围。两次透析期体重增加在（１～２）ｋｇ以内，能有效防止透析中液体急剧变动而发生失衡综合征。 限制钠盐和水的摄入，合理控制蛋白质的摄入，以免血中毒素增长过多、过快。 可调钠透析 可调钠透析(PHD)可保持病人血容量的相对稳定,减少透析中失衡综合征及低血压的发生。PHD是指透析液钠浓度从透析开始到结束呈由高到低,或由低到高或高低反复变化,而透析结束后钠浓度恢复到正常的透析方法。 治疗： 症状轻者： 仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和PH过度变化。 伴有肌肉痉挛者，可同时使用高糖、高渗盐水。 出现恶心、呕吐、头痛失衡征象时，酌情用甘露醇减轻脑水肿或给予地西泮10mg肌内注射。 症状严重者： 严重者应立即停止透析，作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时输注甘露醇。 谢谢！ * * *