膈损伤和胸腹联合伤.PPT

病 理 学 病理解剖学：器官病理 病理生理学：四大改变 器官病理1 ：胸壁伤 胸壁软组织伤： 挫伤 挫裂伤 骨性胸廓损伤 肋骨折： 单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸) 双侧和双测多发性 胸骨折： 器官病理2：胸膜腔损伤 气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量：~ 30% ~60% ~ 分类：单纯-开放-张力 血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） 计量：~400cc ~1500cc ~ 时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化) 血气胸：= 血胸 + 气胸 器官病理3：胸内脏器伤 肺损伤 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意图 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 sub clinical 临床期（分型） 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔 失血休克型 心包填塞型 器官病理4：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤—定义问题、出血问题 头胸多发伤——呼吸困难问题 胸伤伴长骨折——早期接骨避免肺脂肪栓 附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤 创伤后脂肪栓综合征 FES FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%，发病快无预兆，病死率20% ，急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。 原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。 预防： 骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放 中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄 必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸溢脂 概念，区别多发伤 vs 复合伤 病理生理变化 基本改变 胸壁软化 负压变化（单/双侧） 原因: 胸壁软化/开放 胸腔气液 表现: 负压减低(负压) 负压消失(零压) 负压逆转(正压) 肺部变化 心脏变化 病生要点 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞（阻流） 创伤性窒息（逆流） 创伤湿肺 心包填塞 诊断方法1 症状体征： 胸痛（100%） 多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 呼吸困难，咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks’三联征 诊断方法2 辅助检查 CXR 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性：体位和盲区、off-supervision Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture（重点） 迅速准确、经济可反复 不搬动、under-supervision 诊断方法3 特殊的针对性检查 超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤 血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主动脉瘤 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查 胸 伤 急 救 有无威胁生命的问题存在？如有—— 抢救程序ABC 心肺复苏CPR 急诊室剖胸术 有无病情不稳定，诊察思路（流程图） 救治初定、后续处理（穿刺引流手术） 急救程序 (A-B-C-) A-airway, 开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation, 维持循环 心脏复苏（必要时ERT） 补充容量，抗休克 心肺复苏技术要点 胸外复苏 头部过伸，开口捏鼻 口对口人工呼吸 胸外心脏按摩（图） 开胸复苏 /ERT 胸内心脏按摩 气管插管内通气 疗效判定 急诊室剖胸术 ERT, Emergency Room Thoracotomy 指征 胸心刀伤濒死 / 胸伤失血休克 ( sBP80 mmHg ) 要点 气管插管和消毒切开同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充 急救思路- 总图 胸部损伤的急诊室处理 急救思路 ：生命体征，稳定与否？ 治疗措施（进一步专科治疗） 前述的急救为暂时保存生命赢得时间 下一步，关键治疗包括： 胸穿 （展开、跳过） 引流 （展开、跳过） 手术 （展开、跳过） 1.胸穿：thoracic accupuncture （1）指征 诊穿（疑有气液） 治疗（较多气