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液压电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 8、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 9、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 10、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 液压电梯定期检验自检报告书 设备名称 设备注册代码 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位/改造单位 型号 产品编号 使用单位地址 维护保养单位 联系人 联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 下行 m/s 层站数 层　　　站　　　门 控制方式 油缸数量 顶升型式 □间接式；　□直接式 主要检验仪器设备 □万用表 □压力表 □塞尺 □线锤 □游标卡尺 □钢直尺 □放大镜（20倍） □卷尺 □温湿度计 □测力计 □便携式检验灯 □验电器及常用电工工具 □限速器测试设备 □其它 备 注 项目 自检内容与要求 自检结果 自检结论 1 技术资料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案① 1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外] ② 监督检验报告 ③ 定期检验报告④ 日常检查使用状况记录 ⑤ 日常维护保养记录 ⑥ 年度自行检查记录或者报告 ⑦ 应急救援⑧ 运行故障和事故记录等 3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括① 事故应急措施和救援预案② 电梯钥匙使用制度 ③ 其它档案和制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的液压电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。 2 机 房 及 相 关 设 备 2.1 机房通道与通道门 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ① 通往机房或者机器设备区间①宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m； ②不得向房内开启； ③应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开； ④门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。 2.2 机房应当专用，不得用于液压电梯以外的其他用途，并设有消防设施 2.4 照明与插座 (1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口(或多个入口)处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明； 2.5 每台液压电梯应当具有断相、错相保护功能；