1、临时封堵排水管道审批.doc

附 录 2 临时封堵排水管道审批申请表（填写示范文本） 编号： 申请人（盖章） （建设单位） 上海××有限公司 法定 代表人 张×× 建设单位地址 ××区××路××号 邮编 ×××××× 建设单位 联系人 李×× 联系 方式 电话：021 传真：021 手机 工程名称 ××建设工程申请表24-3 临时封堵排水管道情况说明及附图 序号 管道（道路）名称 封堵管道 范围（长度） 管径 性 质 （雨/污/合流） 所 属 排水系统 流 量 (m3/s) 管道目前状况 临时排水措施 备注 采取何种措施 临排流量 (m3/s) 说 明 1 人民路 40m 1500 合流 新开河 0.6 m3／s 畅通ⅹⅹⅹⅹ 临泵抽水 0.8m3/s ／ ／ 临时封堵排水管道情况及临排措施简图： (根据实际情况画简图)或附图 申请表24-4 排水管道启封审定表 编号： 施工单位封堵管道启封说明（可另附页）： (根据实际情况填写) 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 养护维修责任单位意见： (本格内容由养护单位填写) 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 排水处意见： (本格内容由审核部门填写) 承办人： 单位盖章： 年 月 日 受理窗口意见： (本格内容由审核部门填写) 承办人： 单位盖章： 年 月 日 申请日期: × 年 × 月 × 日 上海市奉贤区水务局 行政许可延续申请表（单位） 行政许可事项名称：临时封堵排水管道审批 受理号：由受理部门填写 单 位 申 请 名 称 上海XX有限公司 地 址 XX区XX路XX号 法定代表人（负责人） 张XX 职务 经理 联系人 李XX 手机 XXXXXXXXXXX 电话 021-XXXXXXXX 电子信箱 传真 021-XXXXXXXX 文书送达地址 XXXXXXXXXXX 邮编 XXXXXXX 原准予许可决定/许可证件号 SHSXXXXXXXXX 延 续 期 限 原批准 的期限 原决定书批准施工日期：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 申请延 续期限 申请延续施工日期：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 延续理由 改为在非汛期施工。 申 请 材 料 序号 名 称 份数 原/复印件 备注 1 根据所递交的材料如实填写 2 … （可根据实际情况设定行数） 承 诺 我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人：（签名/盖章） XXXX年XX月XX日（申请材料实际递交日期） 2 3 4 5