上海市职工保障互助会住院医疗互助保障金给付申请表.doc

上海市职工保障互助会 住院医疗互助保障金给付申请表 参保单位名称 参保编码 申请单位联系人 联系电话 被保障人姓名 身份证号 给 付 项 目 1. 在职住院 □ 2. 退休住院 □ 3. 住院起付标准津贴 □ 4. 住院天数津贴 □ 5. 综合保障计划 □ A类 B类 C类 D类 治疗起止日期 年 月 日至 年 月 日 医疗费收据张数 给付原因 01 癌症 03 尿毒症 06 血透 07 腹透 08 放、化疗 14 肾移植抗排异 15 癌症中医药 16 同位素 17 介入 18 精神病 21 肾移植 00其他 填入相应代码： 付款银行选择 上海银行活期储蓄存折帐号 经办人： 申请单位盖章： 年 月 日 农业银行活期储蓄存折帐号 交通银行卡号（仅限在职给付） 邮政储蓄银行养老金帐户（仅限退休给付） 中国银行养老金账户（仅限退休给付） 上海市职工保障互助会盖章 受理人： 审核人： 年 月 日 1－21 2008年7月版 申 请 保 障 金 须 知 一、申请条件： 1、必须是参保单位的在职/退休职工，且已参保本会的相关保障计划； 2、必须符合保障计划中保障责任条款的有关规定。 二、申请方式：（本会不直接接待被保障人及其家属） 1、在职职工： 由参保单位至本会办理给付手续） 三、申请时间： 出院五个工作日后可至各街道（镇）工会服务点提出给付申请。 注：自医疗费收据出具之日起2年内不申请给付即告失效。 门诊大病每3个月申请给付一次；家庭病床每6个月申请给付一次。 四、申请材料： 1、被保障人的身份证复印件； 2、在职职工：本市医疗机构出具的医疗费专用收据原件和复印件。 退休职工：本市医疗机构出具的医疗费专用收据原件。 3、在职职工：被保障人的交通银行、上海银行或农业银行的活期储蓄存折“户名”页复印件； 退休职工：被保障人的上海银行或农业银行或邮政储汇局、中国银行的活期储蓄存折“户名”或养老金帐户页复印件。 除上述必备材料外，符合下列情况的还须提供： ◆ 住院：本次住院治疗的出院小结原件或复印件。 ◆ 门诊大病：《基本医疗保险门诊大病登记回执》复印件。 ◆ 家庭病床：家庭病床治疗建撤床证明复印件。 ◆ 外地零星报销：区、县医保办出具的《上海市医疗保险服务窗口医疗费结算单》和《上海市医疗保险服务窗口医疗费明细清单》的原件和复印件，及当地医院的医疗费专用收据复印件。 五、经核实符合给付规定的，保障金将划入被保障人所提供的（本表所填写的）银行帐户内。 六、因被保障人提供的银行帐号错误等原因，使本会无法把保障金划入其帐户的，本会将通知参保单位到本会或其所属的区、县总工会服务处领取保障金。 七、本“须知”未尽事项由上海市职工保障互助会负责解释，并在实践中补充修订。 上海市职工保障互助会 本会地址：市西藏中路120号二楼（市工人文化宫内） ：200001网址：咨询电话督电话