专家笔谈 - 苏州大学附属第一医院.doc

重症肺炎的抗感染治疗 赵富丽（苏州市立医院本部ICU） 当肺炎患者发生急性呼吸衰竭、循环衰竭或其他器官功能障碍，需要加强监护和治疗时，为重症肺炎。重症肺炎是严重脓毒症之一种类型，其急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的发生率约12％，病死率高达20%～50%，而铜绿假单胞菌肺炎的病死率可高达70%～80%，居感染性疾病死因之首。重症肺炎既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。 1．重症肺炎的抗感染治疗：重症肺炎的早期诊断和及时治疗极为重要。诊断与治疗策略首先应尽快明确需要抗菌药物治疗的细菌性肺炎患者，避免对未患肺炎的患者应用抗菌药物。紧接着就是鉴别致病微生物并对患有感染的患者选择适当的抗菌药物，早期有效的抗菌药物治疗能明显降低HAP病死率。与正确的经验性抗菌药物治疗相比较，不适当的抗菌药物治疗可导致休克和消化道出血等并发症发生率增加，乃至病死率增加。对大量患者过度应用抗菌药物，可导致多重耐药致病菌的迅速出现。多重耐药致病菌（MDR）的流行，进一步增加HAP的病死率。降阶梯治疗、抗菌药物轮替策略或限制某些抗菌药物的使用和疗程 ，有助于降低MDR。 及时正确选用有效抗菌药物是重症肺炎治疗的关键。由于微生物培养时间等方面的限制，多数情况下即刻确定重症肺炎病原菌有一定困难，因此早期治疗多属经验性用药。目前重症肺炎治疗的难点是诊断和鉴别诊断难度大；创伤性诊断技术不易实施；临床微生物检测技术发展滞后；抗菌药物应用缺少评估指标，用药杂乱；支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当；抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段。针对上述情况，为提高疗效, 降低病死率, 缩短住院时间，可从下列几方面着手：①充分合理运用现有经验和技术，对病人实施个体化治疗；②早期积极干预；③在现代生命支持技术的维护下，努力确立病原学诊断，病原学检查标本采集后及早给予足够、合理、有序的经验性抗菌治疗，并进行连续、系统的监测与评估，适时调整抗菌治疗方案，防止并发症和多器官功能不全。 早期经验性抗菌治疗参考因素应包括：①社区感染还是医院感染？②宿主有无基础疾病和免疫抑制？③MDR和特殊（定）病原体发生的危险因素是否存在？④是否已接受抗菌药物治疗？用过哪些品种？PK/PD（药动学和药效学）特性如何？⑤影像学表现；⑥病情的严重程度、病人的肝肾功能及特殊生理状态如妊娠等。 社区获得性肺炎的初始抗菌药物治疗通常要求覆盖耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）或非典型病原体，可根据流行病学、病人危险因素、当地的微生物类型和药物敏感性制定。当出现下列情况时需考虑同时覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：①流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；②已接受较长疗程头孢菌素治疗或已接受多种抗革兰阴性杆菌治疗无效；③吸毒者；④所在社区流行MRSA；⑤下呼吸道分泌物涂片发现G＋球菌。2007年美国胸科协会和美国感染性疾病协会（ATS/IDSA）建议的治疗方案是： A组无铜绿假单孢菌感染危险因素的患者，可选用：①头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类；②氟喹诺酮联合氨基糖苷类；③β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸）单用或联合大环内酯类；④厄他培南联合大环内酯类。B组含铜绿假单孢菌的患者选用：①具有抗假单孢菌活性的β内酰胺类抗菌药物包括（如头孢他啶、头孢吡肟、 哌拉西林/他唑巴坦、头胞哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等) 联合大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类。②具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类联合喹诺酮类。③左旋氧氟沙星或环丙沙星联合氨基糖苷类。 晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP、呼吸机相关性肺炎（VAP）和医疗相关性肺炎（HCAP）患者和所有重症感染患者起始经验治疗:由于病原学更常见铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌和厌氧菌感染等。ATS/IDSA建议应给予足量、恰当的广谱经验性抗菌药物,力图覆盖所有可能的致病菌,包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA) ,以提高首次用药的成功率；如果患者近期使用过抗菌药物,换用其他抗菌药物，然后根据下呼吸道病原学报告和(或)临床反应降阶梯治疗；应对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案； 抗菌药物疗程限制在最短有效疗程内。 晚发HAP有MDR危险因素者初始经验抗菌药物一般选择喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一:抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素或利奈唑胺(针对MRSA)；当估计真菌感染可能