严重感染和感染性休克的容量复苏和血管活性药物应用.pdf

中国危重病急救医学2004 年 8 月第 16 卷第 8 期　 , 2004, . 16, 8 Ch in C rit Care M ed A ug V o l N o 4·51 · ·标准与指南· ( ) 《2004 严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座 2 严重感染和感染性休克的容量复苏和血管活性药物应用 ( ) 邱海波　杨毅　刘松桥 编译 　　【关键词】　感染, 严重; 　休克, 感染性; 　治疗; 　指南; 　容量复苏; 　血管活性药物 　　中图分类号: R 63; R 631. 4　　文献标识码:A 　　文章编号: 1003 0603 (2004) 08 0451 03 　　容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段, 目的是改善血流动力学状态、逆转器 官功能损害。近年来, 由于对感染性休克发生机制和病理生理认识的进一步深刻, 对容量复苏和血管活性药 物的应用和疗效也在不断进行重新评价, 传统观点发生了巨大的变化。《2004 严重感染和感染性休克治疗指 南》进一步就早期复苏、液体治疗、升压药和强心药物应用以及碱性药物的补充提出了推荐性的意见, 值得临 床医师重视。 1　早期复苏 1. 1　一旦临床诊断为严重感染, 应尽快进行积极液体复苏, 6 h 内达到复苏目标: ①中心静脉压(CV P ) 8～ 12 ( 1 = 0 133 ) ; ②平均动脉压≥65 ; ③尿量≥05 · - 1 · - 1 ; ④中心静脉或 mm H g mm H g kPa mm H g m l kg h ( ) ( ) 混合静脉血氧饱和度 ScvO 2 或 SvO 2 ≥070 推荐级别: B 级 。 早期复苏目标导向治疗(early goal directed therapy, EGD T ) 可明显降低严重感染和感染性休克患者 的病死率。 等组织的一项随机、对照、单中心的严重感染早期目标性复苏治疗研究表明, 若能在严重感 R ivers 染发生 6 h 内实现复苏目标, 严重感染的 28 d 病死率能从 49 2% 降低到333% , 60 d 的病死率从569% 降 低到 44 3% 。提示对严重感染和感染性休克早期实施目标导向治疗具有重要的临床意义。 早期目标导向治疗以 ScvO 2 或 SvO 2 ≥070 为目标, 主要是考虑到临床监测的可行性, 而且 ScvO 2 或 SvO 2 监测结果类似, ScvO 2 监测在临床上更具可操作性, 间歇或持续监测氧饱和度都是可行的。当然, 尽管 动脉血乳酸对判断组织代谢状态很有价值, 但缺乏精确性, 往往滞后, 因此, 未将动脉血乳酸浓度作为治疗目 标。平均动脉压和尿量则分别反映重要器官和内脏器官的灌注。 机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高, 使CV P 升高, 因此本指南特别提出对于机械通气和腹高 压的患者, CV P 12～ 15 mm H g 作为复苏目标。 12　若液体复苏后 CV P 达 8～ 12mm H g , 而 ScvO 2 或 SvO 2 仍未达到 070, 需输注浓缩红细胞使血细胞比 ( - 1 - 1 ) ( ) 容达到 030 以上, 或输注多巴酚丁胺 最大剂量至 20