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2015年醫倫必修教育 ~代理決定~ 醫學倫理中心 日 期：2015年2月24日 當病人的「決定能力」有問題時， 該由誰及該如何代為決定？ 前言 病人在診治過程中，需作選擇及決定， 例如：是否服用某種藥物？接受檢查、開刀或參加臨床試驗？此過程包括醫師的說明、病人的瞭解及作出決定（同意或不同意），醫學倫理及法律上稱此為「知情同意」或「告知後同意」。 它是基於「病人自主權」與「尊重人格」的倫理原則。 完整的「知情同意」有三個要素： 「告知」、「決定能力」及「自願」。 告知 是指醫療人員須以病人可以瞭解的方式提供完整及正確的相關資訊。 決定能力 是指「能瞭解與自身醫療決定相關的訊息」及擁有「作某一決定時，能合理預見其結果」之能力 自願 是自由地作出決定，並無被脅迫利誘或被歪曲的資訊所操控 什麼情況會影響「決定能力」而需要「代理決定」 「決定能力」與病人的意識程度（是否清醒）及心智能力有關。當腦部發生病變時，如頭部外傷腦中風、腦缺氧、腦部退化性疾病、血糖過高或低、肝/[腎衰竭或藥物影響致不清醒、失智或精神錯亂時，其「決定能力」便受損。至於健康的兒童則因身體及心智尚在發育階段，其「決定能力」不足，而需要「代理決定」 「代理決定」從倫理層面來談 1.「決定代理人」必須是最瞭解病人的心願、價 值觀與信念的人。 一般認為病人的近親與病人的關係較密切，對 病人有足夠的認識，能作出最確切病人心願之 決定，因此是選擇近親為決定代理人。當然偶 而有例外，是病人的摯友或同居人為之。其實 最理想是當病人還有決定能力時，親自指定代 理人或預立醫療委任代理人。 「代理決定」從倫理層面來談 2.「決定代理人」作出的決定必須根據病人的意願 病人想獲得何種治療？ 及什麼是符合病人最佳利益之作法？ 而非代理人自己或他人的意願。 （如對患末期疾病親人不捨而違背病人抉擇安寧 的意願） 「代理決定」從倫理層面來談 3.醫療人員的角色是： (1)提供代理人為病人作決定時所需之資料 (2)引導代理人以病人的角度來作決定 (3)若代理人明顯做出違背病人利益的決定時， 需尋求溝通與調解 「代理決定」從法律層面來談 1.根據醫療法第63及64條：「醫療機構實施手術或 侵入性檢查或治療…前項同意書之簽具，病人為 未成年或無法親自簽具者，得由其法定代理人、 配偶、親屬或關係人簽具」。 關係人是指「與病人有特別密切關係之人，如 同居人、摯友等，或依法令契約關係對病人負有 保護義務之人，如監護人、少保官、學校教職員 、肇事駕駛人、軍警消防人員等」。 「代理決定」從法律層面來談 2.對末期病人的「不施行心肺復甦術暨維生醫療同 意書」(DNR同意書)之簽署，根據安寧緩和條例 第七條「末期病人無簽署不施行心肺復甦術暨維 生醫療意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時， 由其最近親屬出具同意書代替之…同意書或醫囑 均不得與末期病人於意識昏迷或無法表達意願前 明示之意思相反。」。 「代理決定」從法律層面來談 最近親屬之範圍： (1)配偶 (2)成年子女、孫子女 (3)父母 (4)兄弟姊妹 (5)祖父母 (6)曾祖父母、曾孫子女或三親等旁係血親 (7)一親等直系姻親 「代理決定」從法律層面來談 最近親屬意見不一致時，只有前順位者方能推翻後順位者。同順位者，彼此為同等，不能相互推翻。決定DNR有順位，但手術/處置簽署同意書並無順位之分，但不能在已執行醫療後要求變更。 例如：某兒子已簽署父親之DNR同意書，同順位的其他兄姐們不能撤除該子所簽署的同意書，但母親可以提出撤除，因其順位在兒子之前。 「代理決定」從法律層面來談 3.未成年人的手術∕檢查同意書之醫療決定 (1)我國以年滿二十歲為成年，有「行為能力」，而父母 為其未成年子女之法定代理人。「未滿七歲之未成年 為“無行為能力＂」，由父母代為作決定。「滿七歲 之未成年人」有“限制行為能力＂，原則上限制行為 能力，從事法律行為必須獲得法定代理人同意，但純 獲法律上利益或依其年齡及身份，日常生活所必需者， 不在此限。此外，醫療決策權∕醫療自主權之性質為 人格權，行使此權利的重點不在是否成年（有無作為 能力），而在是否具備理解與決定能力。醫療法63及 64條…病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法 定代理人、配偶、親屬簽具同意書。意即法律上未排 除未成年病人之親自簽署權。 「代理決定」從法律層面來談 3.未成年人的手術∕檢查同意書之醫療決定 (2)美國兒科醫學會建議醫師：9歲孩