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做一名有高度责任心的核电工作者 重要厂用水泵组电机被淹事件 编制：刘晓虹 日期： 2016年5月23日 1. 事件概述 某机组在装料准备阶段，按计划将重要厂用水系统由联通模式改为分列运行模式的疏水过程中，因阀门标识错误，错开排水阀，同时电站污水系统两台潜水泵中一台故障，疏水能力不足，最终导致联合泵房的重要厂用水泵组、电站污水系统潜水泵控制箱、反冲洗水泵组等物项被水淹受损事件。 2. 事件直接原因 ◆ 打开标识错误的疏水阀 ◆ 地坑泵不可用 ◆ 临时排水设施准备时间过长 　　 4. 事件根本原因 ◆ 施工人员错挂阀门标牌，并突破层层屏障 ◆ 人员技能不足，操作不规范，发现异常未及时关闭疏水阀 ◆ 人员技能不足，排水时未考虑排水泵的疏水能力 5. 处理措施 ◆ 对受损设备进行更换或维修，并鉴定合格 ◆ 纠正错误标牌，并对其他标牌正确性进行普查 ◆ 对相关人员重新进行培训和授权，提高人员技能水平 ◆ 完善地坑排水泵定期试验要求 5. 再读《每个人只错了一点点》，做一名有高度责任心的核电工作者 在巴西桑托斯海顺远洋运输公司门前，立着一块高5米宽2米的的石头，上面密密麻麻的葡萄牙文字，记述着一个让人心情沉重的真实故事。 40年前的一天，海顺远洋运输公司收到“环大西洋号”海轮发出求救信号。当救援船赶到出事地点时，“环大西洋号”已经消失了，21名船员也不见了，海面上漂着的救生电台有节奏地发出求救的摩氏码。救援人员望着平静的大海，实在不明白这么先进的船在平静的大海上怎么会出事。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，发现一张纸，21种笔迹是这么写的： 一水理查德：3月21日，我在奥克兰私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。 再读《每个人只错了一点点》，做一名有高度责任心的核电工作者 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏投放器有问题，就将救生筏绑在架子上。 二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。 二管轮安特尔：我检查消防设备时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天句就到码头了，到时候再换。 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。 机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。 大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿再拿给你们。 再读《每个人只错了一点点》，做一名有高度责任心的核电工作者 服务生斯科尼：3月23日13点到理查德的房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。 大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。 一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普的后面。 一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒的后面。 机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。 三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。 再读《每个人只错了一点点》，做一名有高度责任心的核电工作者 大厨史诺：我接马辛的电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吗？” 二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。 机匠努波：我接到马辛的电话后，打开通风阀。 管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。 医生莫里斯：我没有巡视。 电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。 最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切都糟糕透了，我们没有办法控制活火情，而且火越来越大，直到整条船都是火。 再读《每个人只错了一点点》，做一名有高度责任心的核电工作者 看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样沉静，大家仿佛清楚地看到整个事故的过程…… 每个人只错了一点点，但酿成了船毁人亡的大错。 多重小事件的叠加，会导致严重的人员伤害、设备损失事件！ 巴西海顺远洋运输公司的以这种警示方式教育员工，此后的40年，公司再没有发生一起海难。 每一个核电从业者应： 充分认识“责任”