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关于建立“安徽省红十字会志愿捐献遗体(器官) - 绩溪红十字会
附件三: 编号
志 愿 捐 献 遗 体
申请登记表
捐 献 人
地 址
受委托人(执行人)
填表日期
安徽省红十字会志愿捐献遗体(器官)
皖 南 医 学 院 登 记 接 受 站
说 明
1、向登记接受中心交申请登记表时,请附2张一寸正面半身脱帽照片。
2、登记接受站地址:芜湖市芜宁路皖南医学院解剖学教研室;
邮 编:241001
联系人:俞金锁、吴让让
联系电话:0553—3932488 0553—3832648
手机: 13855334349
3、本表一式4份,执行人、登记接受站、省(市)红十字会、殡葬管理处各1份。
申 请 书
我志愿在去世后将自己的遗体(器官)无偿地奉献给祖国医学科学事业,为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力,贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现,现已征得我的亲属的同意和支持,并委托 作为我遗愿的全权执行人。
申请人签名:
年 月 日
申请人姓名 性别 年龄 民族
身份证号码 籍贯 职业
工作单位及具体部门
家庭住址
电话、邮编
目前健康状况:(如患有疾病,请注明疾病名称)
亲属代表意见:
经仔细阅读 的捐献遗体(器官)志愿书和与其当面交谈,我(们)认为他(她)的志愿是高尚的,我(们)郑重地表示尊重他(她)的意愿,并保证在他(她)去世后及时通知受委托人,无条件地执行其遗愿。
签名:
年 月 日
亲属(如无直系亲属请填写有密切关系的亲友)同意上述意见后在下表填写签字:
与申请人关系 姓 名 性别 年龄 工作单位或住址 电话 签名 执行人:
与申请人关系 姓 名 性别 年龄 工作单位或住址 电话 签名 附注:
1、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表、以及工作单位或居委会干部等担任;
2、请保持与登记接受站联系,志愿捐献遗体者逝世后,请尽快通知登记接受站,以便商量有关具体接受事宜;
3、将当地公安部门所出具的“死亡证”(或者医院的死亡证明书)连同有关的“遗嘱”交登记接受站。
申请人附注:
签名:
年 月 日
登记接受站意见:
公章:
年 月 日
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