正视发展中的中国肝脏移植 - 中国中西医结合急救杂志.pdf

·2· ·述评· 正视发展中的中国肝脏移植 沈中阳 的生存率与存活时间都在提高[1]。肝移植技术虽然在世界范围内挽救了千千万万肝病患者的生命，但从总体 移植的临床实践，但肝移植技术在我国真正成为临床上救治终末期肝病患者的常规手段始于20世纪90年 代。20年来肝移植技术在我国快速发展，目前我国年度完成肝移植的数量仅次于美国，居世界第2位Ho。然 而，中国是一个发展中的人口大国，有大量肝炎患者特别是乙型肝炎患者，供肝来源绝对不足使许多急需采 用器官移植手段救治的患者不能都得到及时的救治。此外，我国肝移植手术以采用尸体供肝为主，多种因素 导致肝移植术后的胆道并发症发生率较高，目前胆道并发症已成为我国再次肝移植的主要病因，而扩大的肝 移植适应证进一步加剧了供肝短缺的现状。《人体器官移植条例》的颁布和实施，将我国器官移植中供体器官 来源引上法制化管理的轨道，但让公众逐步接受“脑死亡”、“器官捐献”等观念尚待时日。我们需要坚持科学 态度，从提高移植技术、规范移植质量管理、公众教育和立法等多方面做出努力，以应对我国器官移植供体短 缺的现实。 l 改善供肝短缺的肝移植术 1．1 活体肝移植：从肝移植技术层面上讲，劈裂式肝移植、活体供肝移植、多米诺肝移植、活体一尸体双供肝 中国香港范上达教授首创带肝中静脉右半肝移植。天津市第一中心医院自2006年成功开展活体肝移植后， 至2009年底已累积完成活体肝移植300多例。目前我国各大移植中心完成活体肝移植已达1000多例，并 呈现快速上升之势，而且活体肝移植患者固手术期的存活率也并不低于尸肝移植。因此，活体肝移植正在我 国形成一个新的发展高潮。但是我们必须认识到，肝移植毕竟是一种技术难度很大、风险很高的手术，活体肝 移植更是如此。活体肝移植对于供、受体的评价和要求完全不同于全肝移植，需要更严格的选择适应证和更 优质的围手术期管理，以确保供者和受者从手术中康复。 对供者评估时首先应强调，适于做肝切除的标准并不适用于确定供体。目前肝切除的手术风险接近于 零，致命性的并发症主要是由伴随疾病引起的。因此，任何有伴随疾病和潜在疾病风险者(包括有不良嗜好、 精神心理不健全、捐赠动机不良、肥胖、陈旧性结核病等等)都不适合于捐献器官。通过磁共振成像(MRI)或 CT评估供肝体积和了解供肝血管的解剖结构是必需的，这个过程中的任何细节都必须严肃对待¨J。为了确 保供体安全，供者的剩余肝体积至少要在30％-35％以上。采用带肝中静脉的右半肝移植物时，会由于第Ⅳ 肝段淤血导致剩余肝的功能性体积减少，必要时需要进一步在三维重建下评估可能发生淤血的第Ⅳ肝段体 积，以确保供受者的安全。评估移植肝的估计标准肝重量或估计标准肝体积的另一目的是防止移植肝体积错 结构，有时胆道解剖异常是导致活体肝移植失败的原因之一。 在供肝评估中提倡肝活检是为了发现可能导致供体死亡的脂肪代谢紊乱和潜在的肝脏病理改变。CT 和体质指数(BMI)都不能很准确反映脂肪肝的程度，而脂肪供肝对麻醉和缺血／再灌注损伤的耐受差，肝脏 再生也缓慢，对于供受者都是危险的[4]。鉴于肝活检是有创操作和肝脏脂变可能并不均一，目前还没有数据 显示肝活检在评价活体肝移植安全性方面的绝对优势，但至少在供肝的其他信息不明朗时或临床评估存在 DOI：10．3760／cma．j．issn．1003—0603．2010．01．002 作者单位：300192天津市第一中心医院东方器官移植中心天津市器官移植研究所 万方数据 史魈重塞塞垒墼堡堂毅!!至!旦蔓丝鲞筮!塑堡垒垫垒生黛垡丛盟：』!垒坚兰壁!!!!：Y尘：!!!塑!：! ·3’ 疑问时，肝活检是有必要的。 苓霹拳武中螃帮中静踩酶处理会影响供者妁剩余翳体积务手术效果。露簧镄对不霹肝中静脉酌解割类 缀，对脖中静拣采溺个体纯的楚理方案，如第V、w段酐静辣的熏建和保罄部分肝中静脉并重建等。 ， 活体肝移植的适应证也较尸体肝移植更加严格。因为受体的生存和生存质量是衡量活体肝移植意义的 I 薰鼹标志。是否应该对UNoSl或UNOS A类的危重患者(包括肝衰竭同时需要生命支持的患者)实施活 依肝移棱在伦理上一直存在争议。诧外，在大董循证研究数据支持下，霹前以米兰标准争加媸暇金山大学 (UCSF)耩准作势肝癌患者进行嚣移植的适瘟黼已咸霄踩共识。钽对赞癌受维实施活蘩翳移植应更加溪熏。 有限的数据显示，与尸体肝移植相比较，肝癌患者的成人阍活体肝移植可能会有较高的肿瘤复发率