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20162017年度全国百佳（优秀）
2016—2017年度全国百佳（优秀）
农资经销商推荐调查表
一、基本情况
经销商单位全称 法人代表姓名 联系电话 手 机 企业性质 □ 股份制企业 □ 私营企业
□ 集体企业 □ 其他（请填写） 联系人 传真 联系人电话 手机 电子邮箱 邮政编码 详细通讯地址
二、经销商基础资料（注：请经销商如实填写）
运营能力 注册资金（万元） 目前资产总额（万元） 年销售量（万吨） 2016年销售额（万元） 经营结构
（请划√选择并注明内容） 产品种类 主营品牌 占总销售额比例（%） 化肥 农药 种子 其他 销售类型 批发 零售 生产 其他 主要销售区域 企业注册时间
三、企业创新模式自述（含合作新模式、营销新模式、服务新模式）
(自荐材料)
四、企业掌门人精彩故事
(自荐材料)
五、评审意见
推荐单位意见
（章）
2017年 月 日 经销商意见
（章）
2017年 月 日 专家及主办单位
意见
（签字）（章）
2017年 月 日
填写须知及说明：
1.此表请认真填写，并请填写单位分别盖章后，将原件快递寄回（此表可复印）
地址：北京市西南四环188号总部基地6区12号楼（100070）
收件人：百佳经销商组委会
2.此表格可至/下载
3.如有不明之处，请电话联系：010
邮箱：zgnz2015@163.com
联系人： 张艳潇
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