秘密编号 - 保定红十字会.doc

秘密 编号 保定市 遗体捐献登记表 保定市红十字会 河北大学医学部红十字会 填 表 说 明 一、填写本登记表一式三份，字迹工整。 二、在交给登记机构时，请附三张二寸正面半身照片。 三、主要职业：填写主要从事的工作，如：车工、教师、工程师、经理、书记、机关工作人员、务农等。 四、户口所在地地址：应按户口登记的地址填写完整。 五、常住地址：应按现在常住地址填写完整。 六、捐献部分遗体的，请注明捐献器官的名称：如心脏、肝脏、肾脏、角膜等。 七、遗体捐献后，需要留发纪念的，应注明要求。因遗体捐献使用火花后不再单独存留骨灰。 八、因搬家或其他原因需要变更登记机构或接受单位的，应到登记机构变更手续，所变更的接受单位必须是经过省卫生行政部门审核批准并受红十字会委托的。 九、要求撤销登记的，应携带本人身份证、《遗体捐献荣誉证书》、登记表到原登记机构办理撤销手续。 登记机构：保定市红十字会遗体捐献接受站（保定市裕华东342号），联系人：刘俊文 电话：5075649 邮政编码：071000 接受单位：河北大学医学部解剖教研实验室（保定市裕华东路342号），联系人：刘俊文 电话：5075649 邮政编码：071000 工作时间：周一-----周五 上午8:30----下午4:30 申 请 表 我自愿将自己的遗体（或器官）无条件捐献给医学教育事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。 此致 敬礼 申请人签章： 年 月 日 申请人姓名 性别 出生年月 籍贯 工作单位 电话 主要职业 单位地址 户籍所在地址 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 路（街） 号 单元 室 村 组 家庭固定电话： 手机： 邮编： 常住地地址 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 路（街） 号 单元 室 村 组 家庭固定电话： 手机： 邮编： 健康状况：（如患有疾病，请注明疾病的名称） 申请人附注： 1.遗体捐献：全部、部分（请注明捐献器官或组织：角膜、肾脏、肝脏、心脏、 ）。 2.遗体捐献是否要遗发留作纪念：是、否。 3.选择接受单位： 遗体捐献可委托以下人员作为执行人： 1.近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人） 2.关系亲密的亲友 3.工作单位、居委会、村委会、养老机构 4.其他有关单位 执行人 关系 年龄 工作单位 家庭住址 电话 备注：1.执行人必须亲自填写，以表明理解和支持捐献者的意愿。 2.上表中的“关系”是指与捐献者之间的关系。 执行人请做好下列事项： 1.请保持与登记机构、接受单位的联系。请在捐献人逝世后及时通知接受单位，商量有关具体接受事宜；尤其是捐献人有器官捐献意愿的，要求病危时就与捐献接受单位取得联系，以便及时做好相关事宜。 2.捐献人逝世后，凭医院出具的死亡证明原件和复印件以及相关材料进行遗体交接手续。 执行人意见： 执行人签章： 年 月 日 变更记录： 撤销