第8章第1部分甲亢.doc

内分泌临床 (一) 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，TH）分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称，甲亢是一种临床综合征，而非具体的疾病。本章主要介绍临床上最常见的弥漫性毒性甲状腺肿（diffuse toxic goiter，亦称Graves病，GD）。甲亢的病因分类见表1。 表1 甲亢的病因分类 甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） 多结节性毒性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤（Plummer病） 自主性高功能甲状腺结节 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 滤泡状甲状腺癌 新生儿甲亢 母亲患甲亢所致新生儿甲亢 遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿 碘甲亢 垂体性甲亢 垂体TSH瘤 垂体型TH不敏感综合征 伴瘤综合征性或HCG相关性甲亢 恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲亢（分泌TSH或TSH类似物等） HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等） 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢 暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎（de Quervian甲状腺炎） 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、干扰素-α、白细胞介素-2、锂盐等） 亚急性损伤性甲状腺炎（手术、活检、药物等） 亚急性放射性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 GD为一常见内分泌疾病，多见于成年女性，男性与女性比为1：4~6，以20~40岁多见。典型病例除有甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼。约25%~50%伴眼病，约5% 的GD眼病病人不伴甲亢，但存在甲状腺的免疫功能异常或其他实验室检查异常，称为甲状腺功能“正常”性眼病（euthyroid Graves’ ophthalmopathy, EGO）。 【病因和发病机制】 一、免疫功能异常 GD的确切病因未明。一般认为本病属一种器官特异性自身免疫性疾病。其特征之一是在血清中存在具有能与甲状腺组织反应（抑制或刺激作用）的自身抗体，这些抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其功能并引起甲状腺组织增生，但其作用慢而持久。最初这类自身免疫性物质被称为长效甲状腺刺激物（long-acting thyroid stimulator, LATS），以后由于测定方法不同，分别被称为人甲状腺刺激物（human thyroid stimulator, HTS）、LATS保护物（LATS protector, LATSP）、TSH置换活性（thyrotropin displacement activity, TDA）、甲状腺刺激免疫球蛋白（thyroid stimulating immunoglobulin, TSI）、甲状腺刺激性抗体（thyroid-stimulating antibody, TSAb）或TSH受体抗体（thyrotropin receptor antibodies, TRAb）。 TRAb为本病淋巴细胞分泌的一类IgG，其对应的抗原为TSH受体，当TRAb与甲状腺细胞结合时，TSH受体被激活，甲状腺的功能被兴奋，引起甲亢和甲状腺肿，其作用酷似TSH。现认为，自身抗体的产生主要与存在基因缺陷的抑制性T淋巴细胞（Ts）的功能降低有关。Ts功能缺陷导致辅助T淋巴细胞（Th）的不适当致敏，并在IL-1和IL-2等的参与下，使B细胞产生包括TRAb在内的抗甲状腺自身抗体。此外，本病中针对甲状腺组织的白细胞移动抑制试验呈阳性反应，甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，说明还有细胞免疫介导的免疫反应参与，引起GD患者甲状腺细胞增殖，最终导致甲状腺肿。 二、遗传因素 自身免疫监视缺陷受遗传基因控制。部分GD有家族史。同卵双生相继发生GD者达30%~60%；异卵双生仅为3%~9%；GD亲属中患另一自身免疫性甲状腺病（如慢性淋巴细胞性甲状腺炎）的比率和TSAb的检出率均高于一般人群。 三、感染因素 细菌或病毒可通过三种可能途径启动自身免疫性甲状腺病发病：①分子模拟（molecular mimicry），感染因子和TSH受体间在抗原决定簇方面的相似分子结构，引起抗体对自身TSH受体的交叉反应，如耶森肠杆菌（Yersinia enterocolitica）具有TSH受体样物质，能增加甲亢发病的危险性；②感染因子直接作用于甲状腺和T淋巴细胞，诱导Ⅱ类MHC，HLA-DR在甲状腺细胞表达，向T淋巴细胞提供自身抗原作为免疫反应对象；③感染因子产生超抗原（superantigen），诱导T淋巴细胞对自身组织的免疫反应。 四、精神因素 部分GD患者在临床症状出现前有明显的精神应激或创伤史。精神因素引起GD可能是通过免疫系统而发生的。 综合所述，本病以遗传易感性为背景，在感染