第十八章心力衰竭的临床用药.ppt

心力衰竭的临床用药 新疆 医 科 大学第一附属医院 王 红 教学要求 1. 了解心力衰竭的病理生理改变。 2．熟悉强心苷类的药理作用、临床应用，掌握其不良反应及不良反应的促发因素。 3．掌握β受体阻滞剂和ACEI治疗心力衰竭的机制。 4．熟悉ACEI在临床应用中的绝对及相对禁忌症。 心力衰竭的定义 Heart Failure 各种病理因素损伤心肌舒缩功能→ 心输出量下降，不能满足全身组织需要而产生的临床综合征。 心衰临床用药 强心药 利尿剂 扩血管药 ACEI β-blocker 醛固酮拮抗剤 2005年《慢性心力衰竭诊治指南》修订版美国心脏病学会ACC/心脏病协会AHA/欧洲ESC 1. RAAS抑制药 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 2. 利尿剂 3. β-block 4. 强心苷 5. 血管扩张药 6. 其他 强心药 A:地高辛(digoxin) B:洋地黄毒苷(digitoxin) C:去乙酰毛苷(deslanoside) D:毒毛花苷K(strophanthin K) A:氨力农(amrinone) B:米力农 (milrinone) 强心苷类 药理作用 A、正性肌力作用(positive inotropic effect ) 由于抑制心肌细胞膜Na+/ K+ ATP酶→Na+排出细胞下降, → 胞内Na+增多、 K+ 浓度↓ ， Na+ 与Ca+进行交换→细胞内Ca+ ↑,肌浆网内Ca+ ↑， →下次心肌收缩力随之↑. 强心苷使心脏在同一LVEDP水平上EF ↑,心输出量↑.在心脏前负荷↓条件下,保持正常心输出量。 强心苷类的药理作用 B: 对交感神经功能的影响 动脉系统压力感受器敏感性↑， →导致交感神经系统反射性张力增强得以消除 →迷走神经张力↑- →心率↓控制Af的心室率-→改善心室充盈-→ ↓肺充血 C:对衰竭心脏心肌氧耗量的影响 ↑心缩力,↓HR,↓心脏前后负荷-→心肌氧耗量↓ 强心苷类的药理作用 强心苷类的药理作用 E、对神经内分泌的影响CHF的发生和发展与神经内分泌失调密切相关 强心苷→↑心钠肽（ANP)，恢复ANP受体敏感性→对抗RAS →利尿 地高辛→通过RAAS，降低血浆肾素的活性，AngⅡ及醛固酮↓ F. 利尿作用 间接利尿：改善心功能，肾血流量↑→利尿 直接抑制肾小管Na-K-ATP酶，↓肾小管对Na的重吸收，促水钠排出 G. 对血管作用 直接收缩血管平滑肌，增加外周阻力。 但对CHF患者，降低交感神经活性的作用超过直接收缩血管的效应，外周阻力↓→组织灌注↑ 强心苷类的药代动力学 慢效强心苷--洋地黄毒苷(digitoxin),PO,4h显效,6-12h峰效应； 中效强心苷--地高辛(digoxin),PO,1—2h显效,4—6h峰效应； 速效强心苷--去乙酰毛花苷(dislanoside)iv,10-30分显效,1-2h峰效应； --毒毛花苷K(strophanthin K)iv 5-10分显效, 0.5-2h峰效应。 地 高 辛 吸收-PO 小肠吸收，个体差异，生物利用度40-90％. 分布-P0 6-8h or iv 4h血浆组织分布平衡，心肌、血浆=10-30：1. 血浆蛋白结合率25%，表观分布容积2.5-11.5L/kg. 易过胎盘，并在乳汁中也有分布。 代谢与排泄-肾排泄，每日排泄量约为体内量的1/3。少量肝代谢失活。肾功受损调整剂量，肝功不良可用常规剂量.其半衰期36-48h. （三）药物相互作用 抗心律失常药—奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用→血药浓度↑ 50% 。 卡托普利、硫氮卓酮与地高辛合用→血药浓度↑ 降血脂药—考来烯胺和考来替泊与地高辛合用→血药浓度↓30% 。 抗生素—红霉素、四环素与地高辛合用→生物利用度↑，血药浓度↑。 （四）临床应用 1、心力衰竭（Hear Failare） 疗效较好心衰—EH、瓣膜病、先心病→ 心脏负荷↑ 心缩力↓心输出量↓→低输出量型心衰 强心苷→心肌收缩性能↑心脏前后负荷↓→心输出量↑ 不宜用的心衰 1）、心肌外机械因素 （1）心包填塞 （2）缩窄性心包炎 （3）严重二狭 2）、肥厚心肌病并LV流出道狭窄