2015脑血管病患者随访资料库.doc

XXX人民医院脑血管病患者随访资料库 索引编号：　 姓名： 性别： 年龄： 民族： 入院时间： 身份证号： 门诊卡号： 电话 住址： 入选标准 基本资料 宣教计划 随访内容 生化检查 颅脑影像CT/MRI 血管检查B超CTA/DSA 历次宣教查询 入选标准Essen评分是否存大于6分 基本资料 病人来源： □神经内科 □本院 科 □其它医院 文化程度： 一般状况： □文盲 □小学 □初中 □中专 □体温 ℃ □脉搏 次/分 □BMI Kg/m2 □高中 □中专 □大学 □研究生 □呼吸 次/分 □血压 mmHg □WHR 工作状况： 脑卒中/心脏病家族史： □不详 □无 □有：□父系 □母系 □兄弟姐妹 □子女 □学生 □无业 □农民 □工人 □商人 □服务业 □其它 □离退 高血压： □否 □是 每天监测血压 □否 □是 吸烟： □否 □是 每天 支 糖尿病： □否 □是 房颤： □否 □是 服用华法林： □否 □是 冠心病： □否 □是 左心室肥厚： □否 □是 饮酒： □否 □是 摄入酒精???? g/天 肥胖： □否 □是 BMI（体重指数） Kg/m2 WHR（腰臀比） 高同型半胱氨酸: □否 □是 血流变异常： □否 □是 高切粘度偏高 □是 低切粘度偏高 □是 久坐的生活方式： □否 □是 服药史：□降压药 □降脂药 □心脏血管药 □胃肠用药 □呼用药 □肾脏用药 □免疫用药 □抗感染药 □其他 宣教计划 一、高血压的宣教 二、糖尿病的宣教 　　　宣教项目　　　　 宣教效果评估 第一阶段 □1.认识糖尿病 □6.低血糖的处理 病患自我学习意识 □2.糖尿病饮食 □7.家属宣教 (强烈 (普通 (勉强 (无 □3.糖尿病运动 □8.个人宣教安排 认知部分 □4.口服降糖药 □9.宣教课程安排 糖尿病是慢性病，需饮食、运动、药物相互配合，及时复诊。 □5.介绍胰岛素 □10.提供咨询电话 (非常同意 (同意 (普通 (不同意 第二阶段 □1.胰岛素的保存 及其注射技巧 □5.认识血糖波动 态度部分 □6.认识高血糖危象 您对看门诊需要进行糖尿病宣教此事看法如何？ □2.血糖控制目标 □7.慢性并发症 (非常同意 (同意 (普通 (不同意 □3.血糖自我监测 □8.合并症的治疗 行为部分 □4.高血糖的处理 □9.血糖仪的使用 上次门诊至今我曾发生低血糖？ 第三阶段 □1.胰岛素剂量调节 □4.社会心理支持 (０次 (１－３次 (４－６次 (７－９次 (１０次以上 □2.糖尿病足的预防 □5.外出注意事項 病患整体控制状况总评 □3.严重慢性并发症的多学科协作 □6.戒烟 □7.其它 三、戒烟限酒的宣教 随访内容 降压药： □无□有 抗血小板药： □无□有 他汀类： □无□有 是否运动： □是 □偶尔 □否 血压监测： □否□是 次/ 天 血糖监测： □否□是 次/ 天 运动类型： □爬山 　 □打球 　 □散步 　 □游泳 　 □骑车 　 □太极拳 　 □跳舞 □其它 每次运动时段及时间：□饭前 分 □饭后 分 阻碍运动之健康问题：□心脏 □呼吸 　□消化 　□脑血管 　□关节肌肉 □免疫 　□其它 抽烟： □否 □是 支/天 饮酒： □否 □是酒精? g/天 合并用药： □降压药□降脂药□心血管药□胃肠用药□呼吸用药□肾脏用药□免疫用药□抗感染药□其他 此次随访主要检查结果： 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg BMI Kg/m2 WHR FPG mmol/L PBG mmol/L RBC WBC PLT TG mmol/L CHOL mmol/L HDL mmol/L LDL mmol/L ALT AST H-CRP mmol/L HCY 血粘度 病患此次主要问题： □血压控制未达标 □未服用抗血小板药物 □血脂控制未达标 □未服用抗他汀类药物