20160928股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述.doc

关节科业务学习 时间：2016.09.28 地点：医生办公室。 主讲人：吕尚军主任医师。 学习内容：股骨颈骨折：从解剖到手术的全面阐述 股骨颈骨折：从解剖到手术的全面阐述随着技术进步和对股骨颈骨折治疗的认识提高，股骨头缺血性坏死和骨折不愈合仍是目前临床治疗年轻股骨颈骨折患者的难点。对股骨颈解剖结构的深入认识可助于降低术后并发症发生率，改善患者的临床结局。近期 Mengnai 等人在 Injury 上从股骨颈解剖对治疗方面的影响进行了深入分析，现呈现给各位。 年轻人群股骨颈骨折非常少见，但在一项针对 72 例年轻股骨颈骨折行内固定治疗的患者中发现，股骨头 10 年生存率仅为 85%。对股骨颈解剖结构的认知和其与骨折的关系有助于降低术后并发症发生率，提高手术疗效。 骨性解剖 成人髋关节是一个滑膜球窝关节。股骨头并不是规则圆形，其和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。近期的一项研究发现，成人双侧股骨头，股骨颈的对称性很高，双侧差异量仅在 2%-4% 左右。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带链接与髋臼的非关节面。Ward 等人对 1838 例股骨头内的骨小梁走向进行了研究，总结了股骨头，颈部骨小梁走形（图 1）。 图 1：股骨颈内骨小梁走形 股骨大体上为一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠状位上，股骨颈和股骨干有一个角度，约 130±7°。一项大样本的研究发现，男性患者的股骨颈干角更大，尽管股骨颈干角和颈长度在不同人群中有变异，但股骨颈在冠状面上中心总在大转子尖端水平。 在轴位上，股骨颈相对股骨内外髁连线的平面有一个前倾角度，一般为 10±7°。股骨的前倾角度和下肢力学特征紧密相关，包括髋关节外展力臂，髌骨轨迹和足部朝向等。 关节囊解剖 成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。关节囊通过环形和纵行的纤维束进行加强。环形纤维在股骨颈后下方关节囊出形成类似吊带的结构（Zona Obicularis），纵行的纤维结构包括髂股，坐股和耻股韧带。 关节囊前侧有反 Y 型的髂股韧带和耻骨股骨韧带共同加强，关节囊后侧由相对较弱的坐股韧带加强。前方的髂股韧带起自髂棘和髋臼前方，止于转子间线的下方，可限制过伸及外旋。正常关节囊在伸直内旋位时紧张，而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液。 血管解剖 股骨头和股骨颈正常的关节血供现在研究较多。骨内，骨外，营养动脉等构成了股骨近端的血管网。患者刚出生时，股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应，分别占 50%，股骨圆韧带仅有少量血供。在 36 月时，供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化，而旋股内侧动脉的两个主要关节支（后上和后下）成为供应股骨近端骨骺的主要动脉，成人的血供基本没有太大改变。 来源于闭孔动脉的圆韧带血管对股骨头的血供影响变异较大。血管造影技术已经可以为正常和病理状况下的股骨头和股骨颈血供研究提供较为方便的手段。 Ganz 等人工作为阐明旋股内侧动脉和其相关的解剖学结构方面提供了极大的帮助。旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着 Weithrecht 韧带行走向股骨头，成为韧带下动脉。该动脉的直径大小不一。 旋股内侧动脉主干沿着大转子窝后外侧行走，在股直肌上方边界发出旋股内侧动脉的大转子分支。而后旋股内侧动脉的深支沿着闭孔外肌的后方表面行走，穿过下孖肌，沿着联合腱行走，而后在上孖肌穿入关节囊。 关节囊内段的动脉沿着股骨颈表面后上方行走，而后进入滑膜形成韧带上动脉分支。旋股内侧动脉和臀下动脉在梨状肌的下缘组成恒定的血管吻合支，在旋股内动脉受损时可以进行代偿。 尽管旋股内侧动脉分支的中末端形成了韧带上动脉供应股骨头，但是其可能不是供应股骨头血供的主要动脉，因为股骨髓内钉置入的病例中并未发现破坏韧带上动脉会导致股骨头的缺血性坏死。 近期由 Lorich 等人完成的研究对臀下动脉和旋股内侧动脉之间的血管网进行了阐述。在 7/8 例尸体标本中发现血管吻合支在闭孔外肌肌腱附近，吻合支而后在关节囊下向上发出至股骨颈上方。在该研究中，研究人员发现，旋股内侧动脉分支行走不在联合腱和关节囊之间，这和 Ganz 的研究不相符合。 来自增强磁共振的尸体学研究发现，韧带下动脉在股骨头灌注中扮演了非常重要的角色。研究发现，在韧带上动脉，韧带下动脉和窝下血管丛之间存在非常多的骨外交通支。韧带下动脉和韧带上动脉相比，其距离股骨头较远，这可以解释部分移位明显的股骨颈骨折患者并没有出现预期的股骨头坏死。 在近期的一些列研究中，股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉，其它血管吻合支，如臀下动脉等也对股骨头血供有所贡献。临床上 CT 血管造影可展示股骨头血供的主要动脉分支。 年轻患者股骨颈骨折的病理解剖 目前临床上对股骨头血供是影响股骨颈愈合最重要的因素这一认