委嘱-kagawa.doc

【様式２－１】　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　受付番号　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 公益財団法人かがわ産業支援財団 理 事 長　 大 津　佳 裕　 様 　　　　　　　　　　　　 　　 　　　　　　　　 　　　 　申　請　者 　　　　　　　　　　　 　　 （事業所又は個人名）　 　　　　　　　　　　　　　　 （代表者役職?氏名）　　　　　　　　　　　印 専門家／かがわ中小企業応援ファンド事業コーディネーター等 登録申請書 　　 区分 希望する全ての区分に○印をご記入ください。 専門家派遣事業の専門家登録を申請します。 かがわ中小企業応援ファンド登録コーディネーターのデータベースへの登録を申請します。 かがわ中小企業応援ファンド支援コーディネーターのデータベースへの登録を申請します。 かがわ6次産業化登録プランナーのデータベースへの登録を申請します。 専門家／コーディネーターの履歴等に変更がある場合は、別紙「専門家登録票」に記入して提出します。 また、6次産業化プランナーの登録申請する場合は「6次産業化登録シート」に記入して提出します。 １．事業所の概要等　 事業所名 住　　所 電　　話 F A X E-mail ホームページ 申込責任者 所属?役職　　　　　　 概　　　要 資本金 　　　　　万円 従業員数 　　　　　　人 設立　　　　 年　　月　 (事業目的、事業内容、サービス内容等) ２．専門家／コーディネーター等の従事予定者　 所　属?役　職 氏　　　　　名 　 注)　従事予定者の詳細内容は、別紙「専門家登録票」に一人ごとに記入してください。 「専門家登録票」はご本人が記入するか、ご本人の承諾を得て作成してください。 別紙（様式２－１．２－４用）　　　　　　　　　　　　　　　受付番号　　　　　　　 専門家登録票 専門家派遣事業実施要領の内容を遵守することを誓約し、 下記により専門家登録を申請します。 また、「専門家登録票」の太枠内の内容を、ホームページ等 で広く情報提供することを承諾します。　 １．概　要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　平成　　年　　月　　日現在 （ふりがな） 氏　　名 生年月日 M?T ?S 年　　月　　日（満　　才） 姓 名 性　別 男　　?　　女 　主な勤務先 名　称 所　属 役職名 URL 所在地 〒 TEL FAX （　　　　）　　－ （　　　　）　　－ 自宅住所 〒 TEL FAX （　　　　）　　－ （　　　　）　　－ E-mail 携帯電話 （　　　）　　　－ 連絡先（該当全てに○） 1.勤務先　2.自宅　3.E-mail　4.携帯電話　5.その他（　 　　　　） ２. 略歴?資格　 　職歴、著書等の略歴と主な資格をご記入ください。 略　　　　歴 資　 　　格 ３. 専門分野　 　主に活動できる専門分野（業界、業種、商品、サービス分野等）をご記入ください。 　また、主として対象としている業界について、別紙「業界分野一覧表」に◎?○印をご記入ください。 ４. 活動内容　 　現在、活動されている主な業務のテーマ?内容について、具体的にご記入ください。 　また、対応できる項目にレ印を入れて下さい。 テーマ 内　容 対応 項目 □診断?助言　　□講演?研修　　□研究?調査　　□情報提供　　□執筆　　□その他（　　　　　　　　　　　） テーマ 内　容 対応 項目 □診断?助言　　□講演?研修　　□研究?調査　　□情報提供　　□執筆　　□その他（　　　　 　　　　　　　） テーマ 内　容 対応 項目 □診断?助言 □講演?研修　　□研究?調査　　□情報提供　　□執筆　　□その他（　　　　　　　　　　　　） 　※３テーマ以上ご記入の方は、この用紙をコピーしてご記入ください。 ５. 活動実績と自己研鑽の内容 この項目は必ずご記入ください。 （１）過去３年間の活動実績を具体的にご記入ください。 （２）過去３年間に行った自己研鑽の内容をご記入ください。 　  別紙（専門家登録票用） 業界分野一覧表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：