担健康保険被扶养者（异动）届.PDF

記 入 例 網掛け部分についても必ず記入ください 事 勤労 主 担 業 当 担当 健康保険 被扶養者（異動）届 所 課長 査 者 合 組 保 事 健 理 務 常 長 局 務 事 課 長 者 担 当 届出年月日 H22 年 11 月 25 日 事業所の名称 富士通株式会社 所 属 ○×事業部 被保険者証 被保険者氏名 性別 生年月日 資格取得年月日 電話番号 記号 － 番号 ﾌｼﾞﾂｳ ﾀﾛｳ 内線または 男 昭和 45 年 9 月 5 日 平成 3 年 4 月 1 日 1110－1234567 富士通 太郎 ㊞ 外線番号を記入 子の増加申請時に配偶者が扶養に入っていない方は、被保険 職業 パート 者と配偶者の前年の年間収入を記載 被保険者 配偶者 （扶養に入っている方は、記入の必要無し） 3,500,000 円 1,800,000 円 分 区 減 増 別 性 柄 続 ﾌﾘｶﾞﾅ 同居 増：扶養開始日 生年月日 届出事由 被扶養者氏名 別居 減：扶養終了日 ﾌｼﾞﾂｳ ﾐﾁｺ 昭和・平成 女 妻 同居 平成 22 年 11 月 1 日 退職のため 富士通 みち子 50 年 4 月 19 日 配 増 ﾌﾘｶﾞﾅ ｶﾜｻｷｼﾅｶﾊﾗｸｶﾐｺﾀﾞﾅｶ 住 所 偶 ／