委托书(地板)-台湾科技大学机械工程系.DOC

國立台灣科技大學 機械工程系材料實驗室 材料試驗委託書 試驗編號 繳費號碼 收據編號 送試日期 年 月 日 時 分 會試與否 □是 □否 當日取件 □是 □否 取件簽章 取件日期 年 月 日 時 分 委託者公司行號 工地或工程名稱 取 樣 者 寄送報告□是□否 收據公司抬頭 收件人(公司) 寄送報告請寫地址 試樣名稱 地 板 □地板* □基座* □桁樑* □其它（ ） 送 試 者 姓 名 聯絡電話 檢驗項目 □中心點 □第 邊 □破 壞 □其它( ) 備註：( 請先付款後再做實驗，並詳實填寫本委託書，以順實驗進行。 ( 取報告或會試時，請先以電話確定(02。 ( 本試驗由委託者自行取樣，所列記錄僅對樣品負責。 ( 報告僅供參考，自完成試驗日起存檔一年，逾期作廢。 ( 本報告不得塗改，否則依法訴究，並不得作為法律訴訟之依據。 □依據CNS 10678-A2171 規範 □依據ASTM 規範 廠商自訂 規範 □其它 規範 預估試驗費用$ 試驗類別 及編號 實測尺寸 ㎜2 壓 縮 試 驗 壓 縮 結 果 備 註 型 號 荷重值 撓度值 回50 Kg撓度值 破壞與否 中 心 點 第 邊 否 是 _Kg 中 心 點 第 邊 否 是 _Kg 中 心 點 第 邊 否 是 _Kg 中 心 點 第 邊 否 是 _Kg 中 心 點 第 邊 否 是 _Kg 中 心 點 第 邊 否 是 _Kg 基 座 桁 樑 否 是 _Kg 基 座 桁 樑 否 是 _Kg 基 座 桁 樑 否 是 _Kg 驗樣簽章： 完成日期： 執行簽章： 覆核簽章： A03 地板用表格