脑出血规范化综合管理.docx

引言：脑出血的综合治疗可为患者带来更好的预后，但无论是脑出血的病因、病理及病理生理改变，还是急性期的治疗及并发症的治疗，很多方面仍无定论。可喜的是，多项大规模研究正在进行，新的药物和治疗手段蓄势待发，新的血压管理方式、止血药物和神经保护剂的研究结论公布指日可待，脑出血也许是未来最有希望获得救治的一种卒中类型。脑出血规范化综合治疗北京天坛医院 赵性泉脑出血是最具破坏性的一种卒中类型，占全部卒中的10%～15%，30 d病死率在30%～55%，其中半数以上的患者死于发病后48 h内。远期神经功能障碍也较严重，6个月后仅有约1/5的患者可以生活自理。尽管目前脑出血的治疗和预防都缺乏有针对性的手段，但是近期基于人群的研究提示，有效的针对脑出血继发损害及并发症的综合治疗仍能令患者获益。自发性脑出血可分为原发性和继发性，本文主要探讨原发性脑出血的规范化综合治疗。内科治疗脑出血患者急性期较其他卒中类型更为危重，特别是在发病数小时至数天，因此需定时评价，密切观察病情变化。并根据病情定时复查头部CT，尤其是发病3 h内行首次头部CT检查患者，最迟于发病后 24 h 安排复查CT。脑出血治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况防治脑水肿，维持水电解质平衡，管理血糖及体温。对于重症患者加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。血压管理：首先去除头痛、烦躁不安及尿潴留等病因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗及降压程度和方式。对于收缩压＞220 mmHg的患者，应积极降压，可选用静脉降压药物如尼卡地平、乌拉地尔等，对于收缩压＞180 mmHg的患者，可使用静脉或口服降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，以160/90 mmHg为参考降压目标值。目前认为，急性期的血压控制是安全的，但能否改善预后尚不明确。无论是早期还是超早期，收缩压变异性与患者预后有关，变异性越大，预后越差，说明在脑出血早期平稳控制血压可以使患者获益。继发脑水肿及高颅内压的控制：脑出血血肿周围水肿最早发生在出血后数小时，约在 2 周时到达高峰，与血肿的占位效应一起导致颅内压升高，是导致脑出血急性期死亡和不良预后的主要危险因素。颅内压增高的患者首先应抬高床头约30°，头位于中线上，以降低颅内压。此外可应用脱水剂，如20%甘露醇、甘油果糖、高渗氯化钠、白蛋白及利尿剂等，同时监测肾功能和电解质，维持内环境稳定；必要时可行颅内压监护。血糖管理：入院时高血糖可使脑出血患者的死亡和转归不良风险增高，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，可加重患者的不良预后。因此，血糖的监测与控制尤为重要。高血糖和低血糖都可能导致患者意识障碍，因此对于有意识障碍的脑出血患者，要格外注意鉴别，发现异常给予适当治疗。止血药物应用：无论是Ⅶ因子还是氨甲环酸等抗溶药物，目前都不作为脑出血的治疗药物。神经保护剂：脑出血后神经保护剂的应用尚无定论。抗癫痫治疗：脑出血患者的痫性发作分为早发型（2周内）和晚发型（2～3个月）。 对于有明确痫性发作的患者应给予抗癫痫治疗，而晚发型患者可能需要长期规律的抗癫痫治疗。对于没有痫性发作的患者，则不建议预防性抗癫痫治疗。下肢深静脉血栓的预防：脑出血患者发生下肢深静脉血栓的风险较高，应避免穿刺下肢静脉输液，特别是患侧下肢；同时鼓励患者适当床上活动，有条件者可使用弹力袜和间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓。对血栓风险极高的患者可给予低分子量肝素，但应考虑出血的风险并密切监测病情变化。外科治疗脑出血的手术治疗方式包括开颅血肿清除术、微创手术、脑室引流和去骨瓣减压手术。手术治疗的意义在于一方面可清除血肿的机械压迫，缓解高颅内压及其继发损害，另一方面可减少红细胞破裂后的继发损害，理论上对脑出血的急性期治疗非常有利，但实际上国际尚无公认的结论，似乎只有部分患者获益，因此掌握手术适应证尤其重要。必威体育精装版国外指南则认为，开颅血肿清除术（去除或保留骨板）仅适用于昏迷、血肿巨大伴中线移位明显和颅内压持续升高内科治疗无效的幕上脑出血，并应被限定为一种以挽救生命为目的的治疗。