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是否非小细胞肺癌 □是 □否 疾病确认时间
1、不吸烟 2、吸烟 年 支 / 天
吸烟史
3、曾吸烟 吸烟史 年 支 / 天
病理类型 1、鳞癌 2、腺癌 3、腺鳞癌 4、神经内分泌癌 5、其他
EGFR 检测 □阳性 □阴性 □未检测
病
史 外显因子 18 □ 18-0 无突变 □ 18-1 G719X 突变 □ 18-2 □其他
与 外显因子 19 □ 19-0 无突变 □ 19-1 缺失突变 □ 19-2 □其他
诊 □20-1 无突变 □20-1 T790M 突变 □20-2 插入突变
外显因子 20
断 □20-3 S768I 突变 20-4 其他
□ □
□21-0 无突变 □20-1 L858 突变 □20-2 L861Q 突变
外显因子 21
□20-3 □其他
□T □ N □ M
TNM 分期
□IA □IB □IIA □IIB □IIIA □IIIB □IV
检查 病理报告单检查时间
报告 疗效评估 可评估病灶的影像学报告(CT/MR)
单 □CR □ PR □ SD □ PD 评估时间
注:疗效评估报告检查时间需在提交申请日期前一个月内,项目医生签字盖项目章
KPS 体力评估是否大于 60 分 □是 □否
外科 □是 □否 手术目的 □姑息 □根治
手术 手术日期 年 月 日
□新辅助 □辅助
□是 □否 放疗类型
放疗 □针对局部晚期或转移性 NSCLC 进行的系统性放疗
放疗时间起止 年 月 日 至
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