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幼儿团体保险要保书（团体保险要保书（续保专用）
受理單位：
幼兒幼兒團體保險要保書團體保險要保書（（續保專用續保專用））
幼幼兒兒團體保險要保書團體保險要保書 （（續保專用續保專用 ）） 受理日期：
1. 為配合電腦作業，敬請使用黑色原子筆或鋼珠筆填寫要保書。
2. 本公司資訊公開說明相關內容，可至本公司網址：.tw
查閱；或至本公司總分支機構查閱及索取書面資料。 101.08.20 三品字第 00154 號函備查
(此欄要保單位請勿填寫) 105.08.17 三品字第 00212 號函備查
保單號碼： ※要保單位指定保險生效日： （須為受理日之後）
保險期間：自民國 年 月 日午夜十二時起
民國 年 月 日午夜十二時起
至民國 年 月 日午夜十二時止
一、基本資料：一、基本資料：
一、基本資料：一、基本資料：
要保人 要保單位 ： 學校代號：
( )
代 表 人： 聯 絡 人： 電子信箱：
通訊地址：
電 話：( ) － 傳 真：( ) － 營業性質：
二、受益人：二、受益人：
二、受益人：二、受益人：
殘廢保險金及醫療保險金：被保險人本人
三、保險費繳付方式：三、保險費繳付方式：
三三、保險費繳付方式：、保險費繳付方式：
□ 年 繳 □ 半年繳 □ 其 他 月 又 天
四、投保人員：四、投保人員：
四四、投保人員：、投保人員：
團體總人數： 人 參加投保人數： 人 投保資格： 要保單位保費負擔比： %
依三商美邦人壽依三商美邦人壽幼幼兒兒團體保險團體保險 保單條款保單條款
五、保障內容五、保障內容：：
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六、聲明事項：六、聲明事項： （要保書之聲明事項係要保人或被保險人之授權及同意事項）
六、聲明事項：六、聲明事項：
1. 本人（被保險人）同意三商美邦人壽保險股份有限公司得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療及病歷個人資料。
2. 本人（被保險人、要保人）同意三商美邦人壽保險股份有
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