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第一站:病史采集和病例分析(要抓紧时间)
第一站的时间比较紧张。。。进去第一站的门后,抓紧时间找到自己的题号对应的座位,打开试题袋,内有三张纸(一张病例采集与分析的试题卷,另两张分别是病例采集与分析的答题纸),一个小薄本(用于给考官记录你的成绩,写好后是要收走的)。两张纸和小薄本上需要你写上几项内容:题组号(就是进门抽的题号),姓名,准考证号,单位,执业前打上对钩,薄本上还要写上考试时间。这时考官会说些注意事项,其实没什么东西,还是抓紧时间写好个人信息,然后马上看试题为妙,因为你怎么抓紧时间都会发现时间就是不够的(我都怀疑他们的表是不是走的快),如果不抓紧时间,很容易丢三落四,等交上卷子才会发现,那叫遗憾哪。
一、病史采集
1.? ?? ?现病史
首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面,但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字,就全给这1分。然后问病情的发生发展,范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过,一般是2分,几乎有一半的考生忘记,给分标准是只要提到经过两字就给0.5分。只要问到做过哪些检查,用过何种药,就给全分。
2.? ?? ?相关病史
主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容,比如上消化道出血,就要问有没有肝炎、肝硬化,血吸虫(这点很容易忘),饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史,否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写,字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来,再看到写成一团一团的,哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”,第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁,字写得难看的更吃亏。还有2分是问诊条理和是否围绕主诉问,完全是看评卷老师的心情给分。
一、现病史:包括以下部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1)病因、诱因?
2)主要症状的特点?
3)伴随症状?
4)全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)?
2、诊疗经过
1)是否到医院看过?曾做过哪些检查?
2)做过哪些治疗,治疗效果如何?
二、既往史(相关病史)
1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等?
2、药物过敏史、手术史? (一定要提及,每年的的评分标准都有此项)
三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分。
四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁 女发热咳血 结核的可能性较大,而45岁 男发热 咳血 则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累。总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。
需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。
二.病例分析
1.诊断及诊断依据:①该病人的初步印象是:关于这一点我想也要注意几个方面,诊断要包括:急/慢性,病名,分型分期分级,以及病史上体现出的其它疾病(并发症,伴发疾病的诊断)。要提醒的是第一诊断基本要都对,高血压要分级分危险组,糖尿病要分1型2型,心绞痛要分型。次要诊断要写全,Hb低就要写贫血,钾低就要写低钾血症。宁多勿少。
②诊断依据是:(从三个方面)①症状;②体征;③辅助检查。可以把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。
2.鉴别诊断:(只需要写病名即可)鉴别诊断部分没有讨巧的办法,需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错,要尽量答全。
3.进一步检查:(以明确诊断,及拟订治疗方案)(对于肿瘤的病人,要做B超,CT,X线等,以除外转移)主要是答不全,如胰腺炎,要做胰腺B超、CT是毫无疑问的,但是血象,电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握,就按照疾病开临时医嘱,三大常规,ECG,胸片。总之,只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则,所以考生一定要把最重要的,也是分值最高的,也是评卷人找的,写在最前面。
4.治疗原则:①一般支持治疗:注意休息,供给能量,补充营养(注意肾病的蛋白,糖尿病的糖供给,高血压的盐,心脑血管病的脂),维持水电解质酸碱平衡,监测,吸氧,护理。某些疾病反而要禁食,胃肠减压,如肠梗阻,胰腺炎。
②对症处理:根据情况止疼,解痉,退热,镇静,补液等。
③病因治疗:内科治疗,外科治疗,中医药治疗,化放疗等。
④生活注意:如戒烟酒,性病的治疗性伴,生活的注意等等(发挥吧,以上的都是个原则,不必像答叙述题一样,过分细致我不知道考官会不会看)。
采集中,对于服药史(如溃疡病的非甾体类药,出血性疾病的抗凝药的应用),饮食(如门脉高压出血的粗糙食物食用史,肝胆疾病的禁食油腻食物史),外伤史,手术史(如术后粘连导致的肠梗阻)、输血史,月经史等,必要时能想起来。对于急腹症的女性病人,一定要问月经史。
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