神经保护-2.ppt

缺血性卒中的神经保护 缺血性卒中的神经保护 概念 阻断脑缺血后半暗区神经元的病理性生化级联反应---增加神经元对缺血的耐受性---防止或延缓(半暗区)细胞损伤或死亡 具体目的: 阻止缺血级联反应性损伤 防止再灌注损伤 延长半暗区的治疗时间窗 缺血生化级联反应(缺血瀑布) 突触前兴奋性氨基酸递质(EAA)释放增加 再摄取受损 突触后谷氨酸受体上调 自由基、过氧化物产生 血小板活性因子分泌释放 趋炎因子分泌释放 缺血瀑布 线粒体有氧代谢降低 糖无效的无氧代谢增加 酸性代谢物聚集 钾离子外渗 钠钙离子内流 细胞毒性 如持续，不可逆神经细胞损伤---凋亡、坏死 缺血瀑布 谷氨酸---兴奋性神经毒性 NMDA---促进钠、钙内流 AMPA---促进钠内流 细胞去极化 钙超载---激活第二信使---细胞死亡 脑血流灌注 脑重是体重的2% 但脑耗氧量是全身耗氧量的10% 脑组织所需血液占心输出量的10% 经颈内动脉的流量:300-500ml/min 经椎动脉流量:200ml/min 心输出量:5000ml/min 脑血流灌注 脑血流量(CBF) 正常值:50-55ml/100g/min 灰质:65-75ml/100g/min 白质:35-40ml/100g/min 血流低于两个阈值---脑功能或结构的障碍: 电活动受损（电衰竭） 〈20ml/100g/min，可逆 代谢受损（结构衰竭） 〈10ml/100g/min 脑血流灌注 20ml/100g/min---缺氧,糖原无氧分解 19ml/100g/min---脑电活动受抑制 15ml/100g/min---皮层诱发电位消失 8ml/100g/min---细胞内钾离子大量释放 如恢复血流,濒死脑细胞尚能逆转,否则,脑组织发生不可逆损伤 脑缺血半暗区 在缺血中心坏死区的周围脑组织,其血流处于15-18ml/100g/min(电衰竭)与 10-12ml/100g/min(能量或代谢衰竭)间,虽脑功能休眠失活,但仍保持正常的离子平衡和结构完整,恢复再灌注后有可能存活 3h---半暗区体积为中心坏死区的20倍 6h---比值降至8.9 9h---比值降至1.7 治疗时间窗 再灌注时间窗---脑缺血后,如循环在一定时间内恢复,脑功能可能获得恢复 神经保护时间窗---即使重新恢复脑循环,但缺血后引起的病理级联反应仍在继续,神经元仍可产生延迟性病变、死亡 治疗时间窗= 再灌注时间窗+神经保护时间窗 脑组织缺血后病理 3h----线粒体肿胀,星型胶质细胞轴突水肿 6h---脑组织改变尚不明显,属可逆性 6-12h---细胞结构破坏,不可逆 18h---血栓内出现自溶 2d----局部水肿 3d----梗死灶内点状出血 脑组织缺血后病理 1w---出现中心坏死区 3w---梗死灶出现中央液化,被吞噬移走 6w---小病灶形成胶质疤痕,大病灶形成中空囊(也称恢复期,持续可长达数月甚至1-2年) 脑组织缺血后病理 缺血梗死区(所有梗死的70%由此产生) 细胞坏死 炎性细胞侵润 脑水肿 半暗区---细胞凋亡(为主)和坏死 半暗区周边正常脑组织---激活现象 急性缺血性卒中神经保护策略 及早干预！！ 联合干预！！ 增加局部脑血流(溶栓)与阻断缺血级联反应(神经保护)的联合 非药物性与药物性联合 不同作用机制神经保护剂的联合 急性缺血性卒中神经保护策略 溶栓 缺血是造成脑组织损伤的根本原因 恢复脑血流再灌注是神经保护剂发挥作用的前提 神经保护剂只是延缓缺血脑组织的坏死 再灌注损伤常见且不可避免,由此又决定了应该联合应用神经保护剂 急性缺血性卒中神经保护策略 非药物性神经保护 (一)低温疗法 减少脑代谢和代谢消耗 减少兴奋性氨基酸的释放 减少自由基的产生 减轻炎性反应,阻止细胞凋亡 成功应用于闭合性颅脑损伤手术、心肺复苏 卒中后高温伴随较差的预后 低温疗法 温度---33-34℃ 时间---维持48-72小时低温 副作用---出血、肺炎、高凝和脓毒症 当前尚无证据支持急性期常规应用 低温疗法（物理、化学）有待于进一步研究 条件性中枢神经源性神经保护 抑制电活动,增加半暗区神经元膜电位的稳定性 抑制神经元兴奋性损伤 下调相关代谢酶的活性 促进神经元可塑性 减少神经元的凋亡和坏死 急性缺血性卒中神经保护剂 一、离子通道拮抗剂 一）钙离子通道阻断剂 1、尼莫地平 大量钙离子内流是导致最后细胞死亡共同通路 阻断钙离子内流,也抑制细胞内钙离子释放,防止细胞内钙离子超载 脂溶性,易通过血脑屏障 兼有扩血管(监控血压)和神经保护作用 对外周循环几乎无影响 钙离子通道阻断剂 尼莫地平对蛛网膜下腔出血有效 死亡率---无区别，且有增加趋势 卒中再发---无区别 副作用---氟桂嗪较高的