广东省中医院《临床医技学》临床医技：消化系统1.pptVIP

鉴别诊断 慢性结肠炎引起肠壁局限性狭窄时常与浸润型结肠癌混淆，前者狭窄段肠壁较光滑，形态可变，双重造影时无软组织肿块。 偏侧性增生型癌肿需与肠外肿块压迫相鉴别，前者可见锐利的肿块并破坏肠壁，后者一般肠壁受压呈钝角。 结肠癌还需与回盲部肠结核鉴别：结肠癌发生在盲肠者，不侵犯回肠末端，而增殖型肠结核始于盲肠再蔓延到回肠末端。 * 急性腹部疾患可分为脏器穿孔破裂、胃肠道急性梗阻及腹内急性感染三大类。因发病急、病情重，应在短期内正确诊断及处理。 需要X线检查的胃肠道急腹症，多为胃肠穿孔、肠梗阻和肠套迭，因此X线检查成为迅速取得诊断的有效方法，一般多采用透视和腹部平片，需要时配合造影检查。 * 胃肠穿孔平时常见于溃疡病、肿瘤、炎症，战时多见于腹部火器伤。 临床上有突发性剧烈上腹部绞痛，并很快蔓延到全腹。可出现明显压痛、反跳痛、肌紧张及“板状腹”等腹膜炎体征，肠鸣音减弱或消失。 X线表现为膈下有新月状（镰刀状）或弧线状的透光区。气体在右膈下容易发现。 若在左膈下须与胃泡及结肠积气相区别。胃泡多呈半圆形，形态位置较固定及局限。结肠积气稍偏外侧，并有结肠袋的条纹状影像。 看不到膈下游离气体，不能排除穿孔 （约占20%）。 有膈下游离气体，不一定是胃肠道穿孔，其他包括腹部手术后几天内、输卵管通气术后、人工气腹、产气菌感染等。 * 肠管内容物的正常运行发生障碍为肠梗阻，根据引起肠梗阻的原因，可分为机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及血运性肠梗阻三类。 机械性肠梗阻是由于肠道的狭窄或肠外的粘连、压迫等原因所引起。 麻痹性肠梗阻或肠麻痹，是因腹部炎症、外伤或手术等所起的胃肠道功能障碍，以致肠内容物不能正常运行，所以又称动力性肠梗阻。 血运性肠梗阻是因肠系膜血管栓塞而致肠管血运不良，引起肠运动能力丧失所致。 以上述前两种常见。 * 机械性肠梗阻透视可见蠕动亢进。 单纯性小肠梗阻大多为粘连索带、蛔虫团、肠狭窄等引起。典型的X线表现为小肠扩大胀气，立位片肠管呈阶梯状液平面。结肠内无气体或有少许气体。 绞窄性小肠梗阻又名闭袢性小肠梗阻，是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管(即闭袢)的血供障碍。常见病因为粘连带带压迫、小肠扭转、内疝等。X线表现虽有多种征象，但都与闭袢的形态有关：（1）假肿瘤征：在周围胀气扩大的肠曲衬托下有一软组织肿块影，位置固定，此系闭袢内充满大量血液所致。（2）小肠显著扩大征（又称咖啡豆征）：指一段小肠显著扩大，横径可达6cm以上或超过邻近胀气扩大的小肠肠曲横径一倍以上，有如一个马蹄形，相邻的边缘靠紧，形似咖啡豆。（3）小肠多液量征（又称长液面征）小肠内出现长液面，其上方气柱低扁。（4）空回肠换位征：见于肠扭转，其环状皱襞的空肠位于右下腹，而无皱襞的回肠位于右上腹。（5）小跨度蜷曲肠袢：数目不定的小肠袢胀气扩大且蜷曲显著呈“C”形，相互挤在一起的形象。 * ①单纯性小肠梗阻 典型的X线表现为小肠扩大胀气，立位片肠管呈阶梯状液平面。结肠内无气体或有少许气体。 * ②绞窄性小肠梗阻 （1）假肿瘤征。（2）小肠显著扩大征（又称咖啡豆征）。（3）小肠多液量征（又称长液面征）。（4）空回肠换位征。（5）小跨度蜷曲肠袢。 * 麻痹性肠梗阻是指各种原因引起的交感神经过度兴奋使整个胃肠道动力明显减弱或消失所致的肠内容物不能有效运行，从而造成的梗阻现象。最常见于手术后、急性腹膜炎、全身麻醉和败血症等。 X 线表现为大、小肠和胃均胀气扩张，尤以大肠胀气明显，内有较小的气液面，分布范围广，无梗阻的定位征象。 反射性肠郁张：表现为小肠积气，尤以病变附近肠管明显，但肠管扩大程度不重，且很少连续如管状影或成层状排列。一般多无液平，如出现液平，其宽度约2-3cm。结肠常同时胀气或有小液平。 梗阻的类型，是机械性还是动力性的 依据胀气肠管粘膜形态及其位置分布，从而判断梗阻的部位（高位与低位），通常不能显示梗阻的原因。 肠管的识别： 空肠—--上腹，偏左，弹簧状 回肠---中下腹，偏右，管状 结肠---结肠袋，半环状切迹 梗阻的程度（完全性或不完全性）。分析诊断时，常以结肠和小肠充气的不同程度来衡量，如结肠内无气体，且小肠胀气明显，是为完全性梗阻；如结肠内有少许气体，而小肠胀气不明显，则为不全性小肠梗阻。 * 浸润型：以环形狭窄为主要特点，有时呈漏斗状狭窄。病变范围短，一般为2-5cm。管壁僵硬，局部食管癌平坦消失或留有不规则纵行皱襞，肿瘤区与正常食管分界清楚。钡剂通过受阻，上段食管明显扩张； * 2、影像学表现 直接征象： （1）龛影： （2）龛影口部水肿带：线征、项圈征和狭颈征均为良性溃疡的直接征象； （3）粘膜向龛影纠集，呈放射状； （4）球部