1例近膈顶部肝癌行射频消融致膈肌损伤的抢救与护理.docVIP

　　1例近膈顶部肝癌行射频消融致膈肌损伤的抢救与护理 许芸芸 盛月红 doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.087 单位：200438上海市上海东方肝胆外科医院 许芸芸：女，本科，护师 通信：盛月红，本科，副主任护师 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，经皮肝穿刺肝癌射频消融术是近年来应用于肝脏肿瘤治疗的一项新技术，具有安全、创伤小、疗效确切、患者耐受性好、适应证广且并发症少的特点，已成为临床肿瘤治疗的重要手段［1］。血浆识别因子活性经皮射频消融术（PRFA）治疗靠近膈顶部肝癌，容易引起膈肌损伤，其严重程度不一。膈肌损伤可导致腹腔出血、血气胸、胸膜渗出等，严重者有膈肌穿孔导致膈疝［2-5］。腹腔出血、血气胸病情发展变化迅速，容易导致失血性休克和呼吸系统循环衰竭，危及生命。我科发生1例靠近膈顶部原发性肝癌患者行射频消融术后导致膈肌损伤致腹腔出血和血气胸，经过积极抢救和精心护理，患者病情好转，顺利出院。现报道如下。 1病例介绍 患者，男，54岁，2011年7月15日确诊为肝硬化后原发性肝癌，为进一步治疗，于2011年7月22日收入我科。入院常规检查血小板结果为45×109/L，予肌内注射非那根25 mg，静脉输入血小板20 U。完善各术前准备后于7月25日在B超引导下经皮肝穿刺肝癌射频消融治疗。术中、术后患者生命体征平稳，无不适主诉。术后2 h，患者自诉腹胀及腹痛明显，测血压60/40 mmHg，脉博145次/min，氧饱和度95%。查体示：巩膜轻度黄染，全腹压痛反跳痛明显，移动性浊音（+），穿刺点处无明显渗血及出血。床旁B超示：双侧胸腔积液。考虑患者可能出现腹腔内出血及胸腔内积液，指示急诊剖腹探查，明确出血点及术中止血。完善术前准备后在全麻下行剖腹探查+膈肌修补术+脾动脉结扎术+胸腔闭式引流术。术中探查：腹腔内大量血凝块，以右上腹为主，清除腹腔内血凝块及积血，量约2000 ml。出血点主要位于紧贴Ⅷ段肿瘤膈肌处。肿瘤上方对应膈肌处有一小破损，破损处有一膈肌血管呈活动性出血状态。暴露该处胸腔，胸腔内局部有血凝块及积血，量约700 ml。置入胸腔闭式引流，于右膈下放置双套管1根。术后予呼吸机辅助呼吸，PIVV模式，丙泊酚及舒芬太尼镇静，加强心电监护，予补液抗炎、抑酸、止血等常规术后护理。7月26日撤除呼吸机，予鼻导管吸氧。7月27日拔除腹腔双套管。7月28日，患者咳嗽有痰且不易咳出，胸片结果示：左中下肺絮状回声，考虑肺部炎症。予更改抗生素泰能1 g静脉滴注，沐舒坦祛痰，加强拍背及体位引流，密切观察病情变化、生命体征、尿量及引流管情况。7月29日予乌司他丁及凯时改善微循环，患者胸腔引流液较前减少，将置管引流与负压引流交替使用，有助于手术创面愈合。7月30日，胸腔引流管引流出淡红色血性液体110 ml，生命体征平稳，予拔出胸腔闭式引流管。8月5日，X线胸片提示右侧胸腔少量积液，右下肺局部肺不张，右下肺炎症可能。予定位后在局部麻醉行胸腔穿刺置管术，抽出淡红色血性胸腔积液约550 ml，夹闭导管，用无菌纱布覆盖并固定。8月6日，抽出淡血性胸腔积液150 ml并拔除胸腔置管。8月8日患者病情好转，生命体征平稳，切口愈合良好予出院。 2护理 2.1术后出血的观察及护理本病例患者术后2 h自诉腹胀及腹痛明显，查体发现反跳痛明显。当时患者出现脉搏细速、脉压变小、血压下降、出冷汗症状，考虑出血可能。嘱患者绝对卧床，监测其生命体征，密切观察患者的神志及尿量的变化。行床旁B超示：双侧胸腔积液。考虑患者可能出现腹腔内出血及胸腔内积液。血气胸发病较急，当胸腔内存在大量的积血、积气时，会压迫伤侧肺和纵隔，影响呼吸、循环系统，出现胸闷、气促、咳嗽、呼吸困难等症状［6］。结合患者的查体和辅助检查，指示急诊剖腹探查，明确出血点及术中止血，予急查血常规，血型交叉及备血，完善术前准备。 2.2腹腔双套管的护理腹腔双套管已被广泛应用于腹腔区域冲洗和引流，是一种负压主动引流管。该套管由保护套管(外套管)、吸引管(内吸管)及一固定进水管(冲洗管)组成，其外套管壁上有多个孔，利于引流。通过有效地冲洗和持续低负压吸引，可将腹腔内的积血、积液、积脓、坏死组织等物质引出体外，减少毒素的吸收，防止或减轻感染［7］。在本例患者的护理中做到如下几点：(1)妥善固定。在引流管远端用皮筋别针固定在床单上，留有足够长度，如更换床单、翻身、擦身及做各种治疗时，可先将别针取下，保护引流管的同时待患者体位摆好后，保证腹腔双套管引流吸引通畅，再用别针固定在床单上。同时在术前常规向患者及家属做好解释和宣教工作，说明放置双套管的重要性。密切观察，避免患者术后自行拔出导管。(2)密切观察。观察并记录引流液的量及性质。(3)出血指征。引流液颜色鲜红且每小时引流量超过200 m