汉唐问诊单10问.doc

汉唐问诊单 服药说明： 1、凡在本诊室服用中药者，在服药期间，如无特别说明，均不得吃水果、冰饮等寒凉的食物。 2、其余饮食事项请参考中医健康饮食须知。 简易问诊单： 一、基本资料（初诊需填，复诊不需要再填） 1.性别：女 2.年龄：22 3.体重：53kg 4.身高：164 5.体型（特别胖/偏胖/中等/偏瘦/特别瘦）：中等 二、主诉 1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素。 答：咽炎，非常偶尔会有喉咙痛。目前没有迹象。 2.请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历： 答：近半年清晨起来口里有黄痰，刷舌苔时偶有恶心，午睡起来喉咙冒火，平时觉得喉咙有痰卡着。没有治疗过。 三、脉像/舌苔 1. 脉像: 89/分 2.脉数(分钟): 89/分 3.舌质及舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（颜色，形态，如淡红，发红，暗红，灰黑，舌体是否胖大，有无齿痕。舌尖，舌边是否发红） 淡红 4.舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（白，黄，是否厚，腻 ） 白 四、详细回答以下十问： 1. 问睡眠:你的睡眠如何?能否一觉到天亮?是否每晚定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等. 答：睡眠不错，偶尔有失眠。能一觉睡到天亮。基本上一夜无梦。有的话早晨醒来就忘了。 2. 问胃口:你感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口. 答：最近不常感觉饿，但是有欲望吃肉或是鱼。喜爱酸甜的食物。 3. 问大便,你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么?干硬吗?还是下利?很臭还是无味?等等. 答：便秘。两天一次吧。黄色。基本上偏干，微臭。 4. 问小便,你的小便是什么颜色?频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?等等. 答：黄色。不尿频。一般一天5次左右。 5. 问口渴,你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴呢? 答：不渴。喜冷水。不渴时常忘记喝水。 6. 问寒热,你平时觉得身体很热还是很冷?手脚的温度如何？ 答：身体温度正常。手偏热易出汗，脚温度正常。 7. 问汗,你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢? 答：容易。不会半夜盗汗。夏天热时常流汗不止。冬天腋下偶尔会有冷汗。 8. 问体力如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗? 答：体力精神都不错。早起有点困难，想懒床，不过都能按时起床。精神能够集中。 9. 问性功能,你性功能好吗?等等. 答：= =不知道 应该正常。 10.问女子月经,现在是否经期?详细说明妳的月经情形,是延后还是每次都提前呢?痛不痛呢? (对于已经停经的妇女,也请描述以前月经的情况) 答：现在不是经期。经期在22号左右，来的第一天会痛经，大约痛半天就会缓解，上月可能饮食没有注意有呕吐的情况。第二天经量多，其余几天量不多，一般4、5天就好了。偶尔有延后。 另外,请描述是否有如下的情况： 六、如果有痛症请说明详细的位置。 例如头痛：（两侧太阳穴/前额/头顶/后脑/整个头） 答：最近没有痛症。痛经的话就在小腹偏下的位置。 七、若感冒必答 1、是否有汗： 2、是否咳嗽： 3、是否有痰、是否能咳出及颜色： 4、小便颜色及次数： 5、大便颜色、大便次数： 6、脉证： 7、是否发烧： 8、是否怕冷： 9：是否口渴，喜喝热还是凉： 10、是否脖子疼，后背凉： 11、是否怕风吹到： 12、其他症状补充：