严重创伤保肢和截肢标准指征研究进展.doc

严重创伤保肢与截肢的标准指征研究进展 严重的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，一直是创伤骨科治疗中一个非常棘手的问题，保肢与截肢的手术指征也存在争论，现结合有关文献作一综述。 严重创伤时保肢还是截肢往往取决于手术医生的临床经验和对伤情的判断。常可能发生 2 种错误判断：一是对伤情评估不足，应该截肢者未早期截肢，致使延期截肢，增加了感染机会，延长了住院时间，甚至导致患者死亡；二是对伤情估计过重，不该截 肢者反而截肢了，造成患者终身残疾。 一个恰当的治疗方案，不仅使肢体存活，而且使存活的肢体具有功能。随着内、外固定方法和以显微外科为基础的创面修复与肢体功能重建技术的发展，大多数创伤肢体可通过重建血液循环得以存活，但其最终结果却未必令人满意。 主要原因有：①损伤肢体常因创面感染及骨折不愈合等原因最终导致延迟性截肢，重者甚至导致患者死亡；②治疗严重肢体创伤的最终目的应是保存或重建有功能的 肢体，而经过多次手术保留下来的肢体却常常并不具备起码的运动和（或）感觉功能，如此，保肢则毫无意义；③盲目地强调保肢可能会引起全身严重并发症、甚至 威胁生命； ④患者为了保存肢体往往长期卧床，在生理、心理及经济方面均付出了沉重代价；⑤患者及家属的主观意愿、医从性及经济能力也影响治疗效果。因此，骨科医生在 决定保肢或截肢前，应首先对病情作一综合分析，以减少不必要的损失。对无法保肢或保肢后无功能的患者应果断行截肢术，且若安装良好的假肢，其功能并不逊于 再植的无功能肢体。 一、决定保肢或截肢的量化评定标准及研究进展 1985 年 Gregory 等提出肢体损伤综合征指数 (mangled extremity syndrome index，MESI)，首次将肢体损伤进行量化分级，指出总评分超过 20 分即应行截肢术。MESI 的缺点在于相当复杂、繁琐，一些参数在早期急救处理时无法及时获取。1987 年 Howe 等提出预测挽救指数 (predictive salvage index，PSI)，指出总评分超过 8 分为截肢适应证。 虽然 PSI 较 MESI 相对简化，但仍有一些指标难以迅速评定，如动脉损伤水平，并且骨与肌肉损伤程度的判定受主观因素影响较大。此前，Lange 等提出了 GustiloⅢC 型胫骨骨折截肢术的绝对和相对适应证，其中绝对适应证包括：成人胫神经完全断裂，挤压伤热缺血时间超过 6h；相对适应证包括：合并严重多发伤，同侧足严重损伤，预计软组织覆盖创面及胫骨骨折修复将使病程延长。 当具备任何以上 1 项绝对适应证或任何 2 项相对适应证时均应行截肢术。1990 年 Johansen 等和 Helfet 等又提出毁损伤肢体严重程度评分 (mangled extremity severity score，MESS)，指出总评分≥7 分者即应考虑截肢。然而，随着外科技术的进步以及手术医生经验的积累，近年来的研究认为，MESS 评分≤9 分的创伤肢体都可以试行保肢治疗。 此外，其他的评分标准还包括肢体损伤指数 (limb injury score，LIS) 和肢体挽救指数 (limb salvage in-dex，LSI) 等。MESS 亦有其不足之处：一方面，医生在使用 MESS 评分时仍存在一定主观性；另一方面，对于地震等重大灾害造成的损伤，仅根据伤口是否严重污染区分高能量与极高能量损伤未免过于牵强。另外，肢体长时间挤压 伤容易判轻病情，导致保肢患者出现肾功能衰竭等严重并发症。 徐晓峰等的研究表明，MESI 评分法预测截肢准确率为 100%，预测保肢准确率为 89. 15%，MESI 评分法可作为一个判断是否行临床截肢的参考量化指标。 苏以林等认为将骨骼、皮肤、血管和神经这 4 种组织结合肢体以外的损伤严重程度评分 (injury severity score，ISS)、年龄、原发疾病、延误时间和休克 5 项指标共 9 个参数组成的 MESI 评分系统较为全面，特别是对于 ISS≥25 分、休克、高龄患者，MESI 权衡截肢与否更有优势，其具有良好的特异度。 缺点是对单一组织毁损评分较低，影响其灵敏度。而 MESS 和 LSI 评分注重四肢解剖结构的损伤而考虑患者整体状况较少，特异度和灵敏度较低。故更推荐 MESI 评分作为截肢或保肢的量化评定标准。 临床实践中，上述几种评分标准各有其优势和局限性，无任何一种评分能适用所有患者。我们总结其共同的不足包括：①研究所依据的病例数不够集中，尤其是 GustiloⅢC 型骨折较少，难以进行统计学分析；②未将上肢与下肢损伤分开，但实际情况是胫骨开放性骨折的预后要比其他部位差；③几乎所有研究均为回顾性研究，各组病例 的纳入与排除标准差异很大，缺乏远期的随访资料。 二、严重创伤影