胃肠间质瘤诊疗共识.ppt

GIST术后治疗 1.辅助治疗适应症：中、高危复发风险患者，基因突变分析对辅助治疗的临床决策非常关键。辅助治疗前需进行c-kit和PDGFR- α基因突变检测。 2.辅助治疗剂量和时限：目前推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400mg/d；治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年；对于高危患者，辅助治疗时间为3年。 转移复发或不可切除GIST的治疗 伊马替尼是转移复发或不可切除GIST的一线治疗药物，初始推荐剂量为400mg/d。对于c-kit外显子9突变的GIST患者，初始治疗可以给予伊马替尼600mg/d，中断伊马替尼治疗将导致病情反复，肿瘤快速进展。 分子靶向治疗 （1）c-kit外显子11突变者对伊马替尼的疗效最佳； （2）大部分具有 PDGFRA 突变的患者对于伊马替尼治疗反应良好，PDGFRA D842V突变可能对伊马替尼与舒尼替尼原发性耐药； （3）舒尼替尼治疗原发c-kit外显子9突变和野生型GIST患者的生存获益优于c-kit外显子11突变患者； （4）治疗继发性c-kit外显子13、14突变者疗效优于继发c-kit外显子17、18突变者。 (5)瑞戈非尼的使用指征则是伊马替尼和舒尼替尼使用后疾病进展。 血药浓度监测 研究分析证实，如果GIST患者的血浆伊马替尼浓度低于1100ng/ml,临床疗效降低，疾病很快进展。 药物疗效的判断 原发耐药与继发耐药的定义。原发耐药的定义为接受伊马替尼一线治疗 6 个月之内发生肿瘤进展。继发耐药的定义为初始接受伊马替尼或舒尼替尼治疗获得肿瘤缓解或稳定后，随着治疗时间的延长再次出现肿瘤进展。 随访原则 1.术后随访的患者：GIST手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏，（1）中、高危患者应该每3个月进行CT或MRI检查，持续3年，然后每6个月1次，直至满5年；（2）低危患者应每6个月进行CT或MRI检查，持续5年；（3）由于肺部和骨骼转移发生率相对较低，建议至少每年1次胸部X线检查，在出现相关症状情况下推荐进行ECT检查。 2.转移复发(或不可切除)或术前治疗患者：（1）治疗前必须进行增强CT作为基线和疗效评估的证据；（2）开始治疗后应至少每3个月随访，复查增强CT或MRI；如果涉及治疗决策，可以适当增加随访次数；（3）治疗初期（前3个月）的密切检测非常重要，必要时可以行PET-CT扫描确认肿瘤对治疗的反应。（4）必须时应该监测血药浓度变化，指导临床治疗。 GIST的病理危险度 表2 GIST患者的预后 表3 GIST的良恶性 需要注意的是，表 1、表 2 和表 3 中的部分参数并不一致。如 3a 组被定义为良性，若按表 1 进行危险度评估，则可分别被评估为中等( 胃) 和高危( 小肠) 。根据我国目前的实际情况，专家委员会建议对于原发完全切除 GIST 的危险度评估应以表1 为主，表 2 和表 3 作为参考。 另外，与普通型 GIST 不同的是，核分裂象不能评估 SDH 缺陷型 GIST 的危险度。其特点是核分裂象少的可发生肝转移，核分裂象多的却可不转移。另一特点是发生转移的间歇期较长，故需长期随访。许多发生转移的普通型 GIST 患者通常在 1 ～ 2 年内死亡，而 SDH 缺陷型 GIST 患者经 TKI 抑制剂治疗后常可存活 5 年或以上。 继 2014 年版 NCCN 指南更新增加了胃与小肠 GIST 的恶性潜能评估表后，新版指南更新时对上述表格做了改动，取消了上一版本中良性、极低恶性、中度恶性、高度恶性的分组表述，而是基于 2006 年 AFIP 危险度分层标准，对 GIST 的恶性潜能加以进一步细分，并提供相应的转移或肿瘤相关死亡率。 肿瘤大小 核分裂象计数 预测的生物学行为 ≤2cm ≤5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率0% ≤2cm ＞5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率0% ＞2cm，≤5cm ≤5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率1.9% ＞2cm，≤5cm ＞5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率16% ＞5cm，≤10cm ≤5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率3.6% ＞5cm，≤10cm ＞5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率55% ＞10cm ≤5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率12% ＞10cm ＞5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率86% 2017年第1版NCCN指南中胃的GIST生物学行为预测表格 肿瘤大小 核分裂象计数 预测的生物学行为 ≤2cm ≤5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率0 ≤2cm ＞5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率50% ＞2cm，≤5cm ≤5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率4.3%-8.3% ＞2cm，≤5cm ＞5/50HPF 转移或肿瘤相关病死率50%-73% ＞5c