脑血管病2013.ppt

九、治疗 支持治疗 处理急性并发症 血管再通 神经保护 二期预防 常规建立静脉通道：对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。 保持呼吸道通畅，通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度＞90%)，不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2＜90%，给氧，2～4升/分钟，禁忌高浓度吸氧，如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2＜60 mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。软管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。 合理使用降压药物，发病1~3天内一般不用抗高血压药物，除非有其它疾患：①心肌梗死； ②出现梗死后出血； ③合并高血压脑病； ④合并主动脉夹层；⑤合并肾功能衰竭； ⑥合并心脏衰竭。在发病3天后高血压按一般高血压处理。 缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压(MAP)＞130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、或舒张压＜110mmHg。 如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。 发病后24~48小时Bp＞200／120mmHg者宜给予降压药治疗，如卡托普利、倍它乐克等。 抗感染，出现下列两种情况要使用抗生素，?有感染的证据，如肺部和泌尿系感染。?明显的意识障碍。 血糖，很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如＞200mg给予胰岛素。 急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤，如＞10mmol/L宜给予胰岛素治疗。 脑水肿：脑水肿高峰期为发病后48h—5d，临床使用脱水药的指征是：?较大病灶的脑梗塞。?有头痛、呕吐等颅内压增高的证据。?出现意识障碍。选用脱水药物包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白，禁止使用高渗糖。 　　 1．头位抬高20～30度。 　　 2．保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。 　　 3．避免静脉内输注含糖溶液和/或低渗溶液。 　　 4．维持正常体温。 癫痫：卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg，＞2min，最大量10mg)，可反复应用，口服药物首选丙戊酸钠和卡马西平。 梗塞后出血：如果出血形成血肿，按脑出血处理，末形成血肿的渗血不用特殊处理。 溶栓治疗 抗凝剂：指证：?病史超过6小时，失去溶栓时机。?进展性卒中。?心源性脑栓塞。 抗凝治疗 目的防止血栓扩展和新血栓形成。 常用药物有肝素、低分子肝素、华法林 抗血小板治疗：指征：只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。 常用的药物：阿斯匹林、抵克力得 提高灌注压：指征：?血压偏低；?影像学符合分水岭梗塞；?其它血流动力学障碍的证据 采用的方法有两类：扩溶剂、升压作用的中药参脉合剂。 蛇毒类制剂：指征：血浆中纤维蛋白原含量＞200mg/dl。 日本生产东菱克栓酶、降纤酶、克塞灵 改善红细胞变形性：指征：病灶较小的有腔隙性梗塞、红细胞硬性增高、全血粘度增加 使用的药物是己酮可可碱。钙拮抗剂：首选静脉点滴尼莫通，每日10mg，当血压偏低或怀疑血流动力学梗塞禁止使用尼莫通，可考虑使用氟桂嗪 兴奋性氨基酸拮抗剂：可静脉点滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁 自由基清除剂：维生素 寻找和祛除各种危险因素 * rt-PA是利用基因工程技术重组的t-PA（如图所示）。 rt-PA是有527个氨基酸组成的大分子蛋白，红色双环结构，是与纤维蛋白结构的部位，绿色长链结构，将激活纤维酶原转化为纤溶酶，黄色短链部分，控制半衰期，基因结构复杂。目前只有德国勃林格公司和美国基因工程公司才能生产。 * 根据美国的FDA所批准的3种溶栓剂的比较，（如表所示）我们可以发现rt-PA是具有安全、高效的特点。每例费用虽然较高，但是否更具有药物经济学方面的价值呢？ 实