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第2~5次产前随访服务记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
项 目 第2次 第3次 第4次 第5次 (随访/督促)日期 孕 周 主 诉 体重(kg) 产科检查 宫底高度(cm) 腹围(cm) 胎 位 胎心率(次/分钟) 血压(mmHg) / / / / 血红蛋白(g/L) 尿蛋白 其他辅助检查* 分 类 1未见异常 □
2异常 1未见异常 □
2异常 1未见异常 □
2异常 1未见异常 □
2异常 指 导 生活方式
营养
心理
运动
其他 1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
7.其他 1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8.其他 1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8.其他 转 诊 1无 2有 □
原因:
机构及科室: 1无 2有 □
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机构及科室: 1无 2有 □
原因:
机构及科室: 1无 2有 □
原因:
机构及科室: 下次随访日期 随访医生签名
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