第2~5次产前随访服务记录表.docVIP

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第2~5次产前随访服务记录表 姓名: 编号□□□-□□□□□ 项 目 第2次 第3次 第4次 第5次 (随访/督促)日期 孕 周 主 诉 体重(kg) 产科检查 宫底高度(cm) 腹围(cm) 胎 位 胎心率(次/分钟) 血压(mmHg) / / / / 血红蛋白(g/L) 尿蛋白 其他辅助检查* 分 类 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 指 导 生活方式 营养 心理 运动 其他 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7.其他 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8.其他 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8.其他 转 诊 1无 2有 □ 原因: 机构及科室: 1无 2有 □ 原因: 机构及科室: 1无 2有 □ 原因: 机构及科室: 1无 2有 □ 原因: 机构及科室: 下次随访日期 随访医生签名

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