自身免疫性肝病讲座.ppt20110924.ppt

自身免疫性肝病的诊治进展 冯萍 四川大学华西医院感染性疾病中心 自身免疫性肝病的概念 自身免疫性肝病是一种慢性进展性肝脏疾病，女性多见，大多数患者都为40岁以上者，超过40%患者至少并发一种其他肝外自身免疫病，干燥综合症，系统性硬化等， 早期有的患者没有症状，病情较重时具有肝炎的症状及体征； 化验检查特点是血中出现抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗平滑肌抗体(SMA)等自身抗体。 肝功能异常：出现丙氨酸转氨酶(ALT)及天门冬氨酸转氨酶(AST)持续升高，丙种球蛋白(GLO)明显增高，血清白蛋白正常或降低，胆红素也可明显增高； 如果肝损害严重，白蛋白降低，凝血酶原时间延长，引起出血。??? 自身免疫性肝病发生机制 感染因素 外源病毒因素的作用 HCV：有报道HCV合并AIH，同时HCV在PEG-IFN治疗过程中发生AIH（Saudi J Gastroenterol. 2011 Sep-Oct;17(5):348-52.）。 HAV/HEV：这两种病毒感染后发生AIH已有多个报道（Vopr Virusol. 2011 Jul-Aug;56(4):27-9）。 自身免疫性肝病的发病情况 AIH 新发生率：1-2 /100,000/年, 人群比率： 10-20/100,000. 与其他免疫性疾病相比，累及女性更多见， 70%. PBC 人群比率1 in 3-4,000 people; the sex ratio is at least 9:1 (female to male). 自身免疫性肝病的临床表现 表现为肝脏损害的特征 肝实质损害：自身免疫性肝炎（AIH） 胆管损害： 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 肝实质+胆管损害：重叠综合征 （OS） 自身免疫性肝炎（AIH） 自身免疫性肝炎系一种原因尚未明、诊断标准尚未统一的肝脏炎症性疾病，女性患者较为多见（尤其是14～40岁的女性） 在患者血液中能发现各种自身抗体和高丙种球蛋白血症。 组织学检查呈现交界性肝炎并有门脉浆细胞浸润及树突状细胞增生。 肝细胞表面可有：(HLA) class II 型存在 AIH的典型症状 有尿色暗（dark urine）、纳差、乏力、全身不适或不安、腹胀、全身奇痒、停经，并且慢性反复发作，伴有关节疼痛等。 肝活检显示有慢性活动性肝炎特征，肝功能异常、血沉增高、丙种球蛋白 （或免疫球蛋白）增高。 该病的常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌。 AIH合并病毒性肝炎 病毒性肝炎可同时合并自身免疫性肝炎 同时存在的情况，在病毒性肝炎高发的国家更多见。 病毒性肝炎和自身免疫性肝炎同时存在的患者若使用干扰素治疗，会导致爆发性自身免疫性肝炎 在用干扰素治疗前应排除AIH。 AIH临床分型 根据出现的抗体将其分为三型： Ⅰ型ANA阳性（也称为狼疮样肝炎）， Ⅱ型LKM阳性， Ⅲ型SLA阳性 无自身抗体检查型：20%。 自身免疫性肝炎的病理特点 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 系因肝内胆汁流动受阻引起肝细胞损害所致。 肝内胆管由未知原因引起炎症。 此病以中年妇女最常见，皮肤发痒是最初症状，以后症状逐渐加重，出现肝内的胆管炎，最终导致肝硬化。 部分患者可发生胆管癌。 该病的发病率约为十万分之八 PBC常见症状 瘙痒，黄疸，肝肿大，腹痛，皮下脂肪沉积，皮肤异常发黑或亮，眼睑上有浅黄色斑点，脂肪痢 内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）和肝功能试验都有异常 血清胆固醇和脂蛋白增高，血清结合珠蛋白增高和血管紧张素转化酶活性增高 该病免疫抑制剂治疗基本无效 可采用对症治疗并防止并发症 某些病人在该病发展为肝功能衰竭前进行肝移植会是成功的 PBC病理改变：胆管炎症/损伤 原发性硬化性胆管炎（PSC） 也称为硬化性胆管炎，系胆管的非特异性炎症。 肝内外所有胆管变窄并存在瘢痕。 该病与炎症性肠病有关，遗传因子可能起关键作用。 此病呈进行性发展，多数患者发展为胆汁性肝硬化、持续黄疸和肝衰竭。 部分病例需要通过排除胆道的其他疾病（例如胆囊或胆道的结石）来诊断。 PSC临床病征 典型症状为黄疸，瘙痒，全身不适、不安或感到有病，食欲不振，消化不良，肝肿大，脾肿大。 肝活检其特征性病理改变为胆管纤维化性炎症，可累及肝内、肝外胆管或肝内外胆管同时受累。 PSC检查特点 内镜逆行性胆胰造影（ERCP）、或经皮肝式胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiogram，PTCA） 胆管呈不均匀节段性扩张或狭窄、枯枝状及残根状改变； CT、腹部超声检查胆管扩张 血生化检查：肝酶（ALT/AST）轻度异常，胆管酶（ALP/GGT）明显异常。 自身免疫性肝病肝外表现 对称性、游走性关节炎，多侵犯大关节，可