‘上下眼睑整容手术’的目的、方法、效益、可能并发症.doc

乳房重建手術同意書（範本） 病人姓名： 病人出生日期： 年 月 日 病人病歷號碼： 手術負責醫師姓名： 一、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋） 1.建議手術名稱（部位）： 2.建議手術原因： （有患側區別者，請加註部位） 二、醫師之聲明（有告知項目打「V」，無告知項目打「X」） 1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項： □需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性 □手術併發症及可能處理方式 □不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式 □預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀 □如另有手術相關說明資料，我並已交付病人 2.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆： （1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ （2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ （3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 手術負責醫師簽名： 日期： 年 月 日 時間： 時 分 三、病人之聲明 醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。 醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。 醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。 我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意□不同意輸血。（醫療法第63 條規定但如情況緊急，不在此限） 針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。 我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。 我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。 基於上述聲明，我同意進行此手術。 立同意書人簽名： 關係：病人之 電話：（0 ） 住址： 日期： 年 月 日 時間： 時 分 見證人簽名： □不需見證人，簽名： 日期： 年 月 日 時間： 時 分 附註： 　　　　　　 ___________________ 一般手術的風險 除局部麻醉以外之手術，肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的機率，此時可能需要抗生素和呼吸治療。 除局部麻醉以外之手術，腿部可能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分散並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不常見。 因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中風。 醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡。 立同意書人需由病人親自簽具；但病人如為未成年人或不能親自簽具者，得由醫療法第六十三條第二項規定之人員簽具〈民法規定：年滿20歲為成年人〉。 立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。 見證人部分，如無見證人得免填載，但請勾選”不需見證人”並簽名。 未滿十八歲之未成年人施作非醫療必要之美容手術，為醫師法第二十八條之四第一款規定不得執行之醫療行為。 乳房重建手術說明（範本） 本說明書是用來解說病人病情、接受「乳房重建手術」的目的、方法、效益、併發症、成功率、其它替代方案、復原期的問題及未接受處置的後果。經醫師說明後仍有疑問，請於簽署同意書前與醫師討論。 病情說明： 讓因疾病、外傷或先天性因素而失去乳房的女性，接受乳房切除手術後立即或延遲性的接受重建手術，使其恢復有雙側乳房的感覺，恢復其在生活與心理上之自信。 目的與效益： 立即性乳房重建，可減少因乳房切除後而造成的失落感或適應期。 延遲性乳房重建，可使原本較緊的胸部皮膚得到改善。 建議方法： 手術方式 手術時間 住院天數 作法 優點