2放射卫生技术服务机构专项整治检查表.doc

附件2 放射卫生技术服务机构专项整治检查表 附表1 《放射诊疗许可证》校验变更监督检查表 医疗机构名称（盖章）： 联系电话： 法人（负责人）： 电话： 地址: 一、放射诊疗许可情况 是否持有《放射诊疗许可证》：有(无( 《放射诊疗许可证》号 许可日期 年 月 日 《放射诊疗许可证》发放机构：省卫计委(市卫生局(县/区卫生局( 二、放射诊疗许可校验情况 1.《放射诊疗许可证》校验日期 年 月 日 2. 《医疗机构执业许可证》发放机构：省卫计委(市卫生局(县/区卫生局( 3.《医疗机构执业许可证》校验日期 年 月 日 4.《医疗机构执业许可证》校验周期 年（注：校验周期见《医疗机构校验管理办法（试行）》 三、《放射诊疗许可证》变更情况 1. 医疗机构名称是否与《放射诊疗许可证》登记一致：是(否( 2. 法定代表人（负责人）是否与《放射诊疗许可证》登记一致：是(否( 3 开展的放射诊疗类别是否与《放射诊疗许可证》许可内容一致：是(否( 未许可的放射诊疗类别 4. 射线装置及同位素使用情况 1）现有放射诊疗设备及同位素： 放射治疗 台 核医学 台 介入 台 X射线影像诊断 台 非密封型放射性同位素名称 密封放射源名称 2）未纳入放射诊疗许可的设备及同位素： 放射治疗 台 核医学 台 介入 台 X射线影像诊断 台 非密封型放射性同位素名称 密封放射源名称 5. 放射诊疗工作场所是否与《放射诊疗许可证》许可内容一致是(否( 工作场所不一致的设备（或同位素）名称 四、放射诊疗许可未变更（校验）原因 1. (未申请变更（校验） 2. (放射人员未持有《放射工作人员证（证明）》 3. (两年内放射人员未按要求进行职业健康检查 4. (两年内放射人员未按要求进行放射防护知识培训 5. (放射人员未按要求进行个人剂量检测 6. (放射工作场所每年未放射防护检测 7. (放射诊疗设备每年未进行性能状态检测 8. (新建、改建、扩建、技术引进、技术改造放射诊疗建设项目未进行建设项目评价及卫生审查 9. (大型医用设备未取得配置许可 10. (放射工作人员个人防护用品未配备或配备不齐 11. (受检者防护用品未配备或配备不齐 12. (工作场所入口处未设电离辐射警告标志和警示灯 13. (工作场所未张贴辐射危害告知书 14. (其他 陪同人： 检查人： 日 期： 日 期： 附表2 2014年放射诊疗设备核查表 单位（盖章）： 放射诊疗设备类型 设备总数（台） 未许可数（台） 放射诊疗设备类型 设备总数（台） 未许可数（台） 放 射 诊断 摄影X射线机 X射线机 放 射 治疗 直线加速器 加速器 DR 调强适形 CR 头部伽玛刀 乳腺摄影 乳腺机 体部伽玛刀 乳腺DR 陀螺刀 乳腺CR 后装机 口腔摄影 牙片机 钴60治疗机 全景机 核 医学 PET/CT（PET) 口腔CT SPECT 透视机 影像增强器透视 介入 800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA） 荧光屏透视 CT机 其他X射线机（中C、小C等） 胃肠造影X线机 X线骨密度仪 移动X射线摄影