cjd病人信息表 - 复旦大学附属中山医院.doc

附件2 CJD病人临床信息表 一般信息 报告时间（年/月/日）： 报告机构： 填表人： 病例报告医院： 病人信息 病人姓名： 出生日期（年/月/日，阳历/阴历） 性别：男 女 职业： 长久居住地： 发病时居住地： 国外居住史：有 无； 如果有，居住起止时间（年/月）： 症状出现时间（年/月） 首发症状（请选择一项，如有多项，请注明原 ): 快速进行性痴呆 缓慢进行性痴呆 皮质性失明 精神症状 小脑症状 体外系症状 其它 （如果有，请简要描述） 资料不明 □ 主要临床表现 进行性痴呆 有 无 肌阵挛 有 无 视觉或小脑障碍 有 无 锥体系/锥体外系功能异常 有 无 无动性缄默 有 无 其它 （如有，或对以上症状有特殊说明，请简要描述） 临床检测 脑电图检测是否支持CJD诊断 是 否 不确定 未检测 请简述脑电图特点： 是否经报告机构专家审核： 是 否 睡眠运动扫描是否支持CJD诊断 是否 不确定 未检测 请简述睡眠运动扫描特点： 是否经报告机构专家审核： 是 否 磁共振成像 已检测